金盈月，張秀月，齊月，劉文閣，黃玉，施紅

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

高效醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵是對醫(yī)院感染風險的早期識別、準確評估并盡早采取有效的防控措施[1]。隨著我國醫(yī)院感染管理標準化進程的加速，對規(guī)范開展醫(yī)院感染風險監(jiān)測提出更高要求，需要短期內(nèi)完成針對龐大診療人群、復雜診療操作、不同致病毒力病原體等多源感染風險的巨大數(shù)據(jù)采集、分析與針對性防控工作。傳統(tǒng)的手工數(shù)據(jù)采集方式工作效率低，數(shù)據(jù)分析不及時，感染管理的有效性、及時性不能滿足管理要求。

在計算機利用終端日益普及、局域網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷發(fā)展的前提下，開發(fā)建設(shè)醫(yī)院感染風險主動預警信息化系統(tǒng)、提高醫(yī)院感染風險管理效能已成為專業(yè)共識。我院自1997年啟動醫(yī)院信息化建設(shè)，已完善建立覆蓋醫(yī)療護理全流程的電子病歷系統(tǒng)(EMR)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)、手麻系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)、醫(yī)院辦公系統(tǒng)等醫(yī)院信息化系統(tǒng)[2]?；谕晟频尼t(yī)院信息系統(tǒng)，以醫(yī)院感染風險監(jiān)測相關(guān)標準為依據(jù)，與東軟公司共同開發(fā)建立醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)，并針對醫(yī)院感染信息化系統(tǒng)建設(shè)開發(fā)中重點、難點問題進行重點設(shè)計和突破[3-5]，實現(xiàn)醫(yī)院感染個案病例與暴發(fā)的智能化識別、預警、在線實時監(jiān)測、實時溝通干預等功能。對信息化預警數(shù)據(jù)進行準確性與靈敏性系統(tǒng)測試，不斷提升監(jiān)測數(shù)據(jù)對感染風險的識別能力與準確評估能力，從而提升醫(yī)院感染管理效能。

1 醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

醫(yī)院感染風險實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測模塊一般分為4層結(jié)構(gòu)(見圖1)，包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)層、持久層、邏輯層與展現(xiàn)層。

1.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)層

為實現(xiàn)院感風險監(jiān)測而從不同的已開發(fā)信息系統(tǒng)提取的直接數(shù)據(jù)，是最基礎(chǔ)的軟件開發(fā)數(shù)據(jù)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)來源是否能夠覆蓋監(jiān)測對象所面臨的全部診療風險，決定了風險監(jiān)測系統(tǒng)的基本監(jiān)測范圍與預期監(jiān)測功能。

1.2 持久層與邏輯層

持久層:將篩選出的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行加工對照，按照設(shè)定的規(guī)則變成風險監(jiān)測需要的數(shù)據(jù)；邏輯層：運用邏輯規(guī)則生成預警數(shù)據(jù)。通過對提取數(shù)據(jù)不同層面的處理(單一數(shù)據(jù)賦值、不同數(shù)據(jù)間邏輯關(guān)系規(guī)則判定等)轉(zhuǎn)換成能夠被計算機利用的監(jiān)測數(shù)據(jù)，如手術(shù)患者切口類別被賦予0～3不同的分值(感染風險一級賦值)，對多源提取數(shù)據(jù)邏輯判定提出感染預警病例等，體現(xiàn)了管理者與軟件開發(fā)者提取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)化為有效管理指標、并為管理者所應(yīng)用的能力。

1.3 展現(xiàn)層

展現(xiàn)層是院感專職人員登錄的操作界面，集中呈現(xiàn)感染風險管理實現(xiàn)的功能(不同的風險監(jiān)測模塊)。設(shè)計上要求集成顯示，點位鏈接方便，提升查閱、接收、展示、實現(xiàn)設(shè)計功能的效率。

2 醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)的功能

2.1 醫(yī)院感染預警、干預

2.1.1 預警規(guī)則的設(shè)立與維護。預警規(guī)則基本依據(jù)為2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，同時參照2010年發(fā)布的器械相關(guān)感染防控指南，并參照我國已開展的目標性監(jiān)測項目定義條件，醫(yī)院感染專職人員與軟件工程師一同將各部位醫(yī)院感染的診斷標準按層次進行逐條分解，并依據(jù)相關(guān)部位感染診斷定義，醫(yī)院感染暴發(fā)定義等確定分層次邏輯判定關(guān)系，將其轉(zhuǎn)換為計算機邏輯語言錄入系統(tǒng)，形成醫(yī)院感染個案病例預警規(guī)則；依據(jù)新頒布指南不斷完善預警規(guī)則，如參照《WS/T 524-2016 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》相關(guān)要求重新維護醫(yī)院感染暴發(fā)預警規(guī)則，即當一段時間(查詢時自行規(guī)定時間范圍)內(nèi)同一病區(qū)內(nèi)出現(xiàn)3例以上抗菌譜相似度大于85%的病原體時進行疑似暴發(fā)病例預警[6]。院感風險監(jiān)測系統(tǒng)自動根據(jù)預警規(guī)則實時篩選疑似院感個案病例，判斷病例間相關(guān)性，進行個案與暴發(fā)預警。

圖1 醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測模塊結(jié)構(gòu)分層

2.1.2 預警信息的查看與干預。醫(yī)院感染風險監(jiān)測系統(tǒng)功能集成顯示，可實現(xiàn)按照時間、科室、診斷等多重檢索與統(tǒng)計功能。在預警展示界面，被授權(quán)人員可隨時由展示界面點擊所有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)鏈接，查看病程記錄、護理相關(guān)記錄、醫(yī)囑、影像學檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果及變化趨勢等全部信息，以進行預警病例查實與審核；在EMR系統(tǒng)病人一覽表內(nèi)設(shè)置對話框，實現(xiàn)與醫(yī)生在線實時溝通、交流，及時確認相關(guān)感染風險，實現(xiàn)早期干預。

2.2 醫(yī)院感染確認

院感病例上報系統(tǒng)直接嵌入電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生確認院感病例后，在EMR系統(tǒng)中患者病歷界面添加報卡即可主動提取醫(yī)院感染報卡需要的患者一般信息，醫(yī)生僅需補充微生物檢測時間等感染信息即可完成感染病例報卡，大大減輕醫(yī)務(wù)人員負擔。醫(yī)院感染管理專職人員在醫(yī)院感染管理系統(tǒng)的報卡查詢界面對上報的院感報卡進行審核，審核后的數(shù)據(jù)，點擊保存，保存入數(shù)據(jù)庫。

2.3 醫(yī)院感染統(tǒng)計

按照國家醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求預設(shè)完成所有院感監(jiān)測統(tǒng)計指標的自動生成與統(tǒng)計，授權(quán)人員可從系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進行查詢。如醫(yī)院感染管理專職人員可根據(jù)需要，按日、月、季度、年查看不同病房、二級學科、院區(qū)以及全院的醫(yī)院感染(例次)率、日感染(例次)率，并可根據(jù)病原體、感染部位、危險因素等，分析醫(yī)院感染發(fā)生的特點。查詢時系統(tǒng)會自動繪制出折線圖或餅圖，變化趨勢與構(gòu)成情況一目了然。亦可按需從系統(tǒng)中導出醫(yī)院感染患者明細表及醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，進行存檔、分析。

3 預警數(shù)據(jù)靈敏性與準確性測試

預警規(guī)則維護與風險監(jiān)測系統(tǒng)搭建完成后正式啟用前，應(yīng)對預警數(shù)據(jù)的靈敏性與準確性進行系統(tǒng)測試。我院在測試階段以二級學科為單位，分派5名醫(yī)院感染管理專職人員分別對內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護系統(tǒng)等進行為期6個月的測試。測試時傳統(tǒng)的手工查閱病歷與信息化預警處理同時進行，并將兩組數(shù)據(jù)進行對照。

3.1 預警字段維護不當造成靈敏性高準確性低

測試期間，醫(yī)院感染管理專職人員均表示預警規(guī)則靈敏度高，能夠篩選出大量傳統(tǒng)手工監(jiān)測方式無法發(fā)現(xiàn)的院感病例，但同時發(fā)現(xiàn)約90%預警病例經(jīng)審核后被排除院感病例診斷，個案預警準確性低，增加無效監(jiān)測時間。

3.1.1 分析問題原因。通過分析排除病例，發(fā)現(xiàn)主要原因在于預警規(guī)則中維護了大量預警陽性關(guān)鍵字段，如：發(fā)熱、咳嗽、尿頻、尿急、尿痛、滲出等。但未對其具有否定意義的前綴詞進行排除性條件預設(shè)，如：無、未見、未聞及、未觸及等。

3.1.2 解決問題。收集被排除病例中的否定前綴，將其維護入感染病例排除性預設(shè)關(guān)鍵字段中；擴大否定性前綴的檢索范圍，以二級學科為單位，查找不同的臨床專業(yè)病例記錄習慣，進一步擴充否定前綴字庫。

3.2 特殊群體預警靈敏性異常

3.2.1 新生兒群體預警靈敏度低。測試時發(fā)現(xiàn)，手工監(jiān)測核實或醫(yī)生上報的新生兒感染部位不明確的醫(yī)院感染病例沒有實現(xiàn)預警。顯示初設(shè)系統(tǒng)對新生兒醫(yī)院感染預警靈敏度低。分析原因是《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中對新生兒醫(yī)院感染病例的診斷并未作出特別的規(guī)定，未在預警規(guī)則中進行預設(shè)、維護。管理人員與新生兒科醫(yī)務(wù)人員多次討論，將目前新生兒臨床感染診斷中的關(guān)鍵指標作為陽性關(guān)鍵字段，并將其轉(zhuǎn)換為計算機邏輯語言維護入預警規(guī)則；另查閱了新生兒科感染相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)降鈣素原與C反應(yīng)蛋白檢測在早期新生兒感染診斷中可以作為有效指標[7]，故將降鈣素原與C反應(yīng)蛋白異常也維護入新生兒感染預警規(guī)則中。靈敏度得到有效提升。

3.2.2 手術(shù)患者預警靈敏度高準確性低。在針對手術(shù)病人的感染監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)大量外科手術(shù)后吸收熱的患者被作為疑似院感病例篩選出來，分析原因，發(fā)現(xiàn)此類患者大多入院超過48 h，且術(shù)后會出現(xiàn)白細胞反應(yīng)性升高并伴有發(fā)熱[8-9]，從時限和臨床表現(xiàn)上都與院感預警規(guī)則相符。院感專職人員與軟件工程師一同在原有預警規(guī)則基礎(chǔ)上添加了排除項，將術(shù)后72 h內(nèi)體溫與白細胞升高但不伴有手術(shù)部位感染癥狀的患者排除。

3.3 預警字段在源頭提取模板的根本性改變

逐步建立完善結(jié)構(gòu)化的信息化數(shù)據(jù)提取模板，力爭最大程度地從根本上解決預警字段維護問題。與各個學科、專業(yè)密切合作，建立針對不同疾病診療、檢查等患者診療全程的結(jié)構(gòu)化記錄模板，規(guī)范使用醫(yī)學用語，如利用我院PACS不斷優(yōu)化的結(jié)構(gòu)化信息系統(tǒng)，既可系統(tǒng)提升陽性關(guān)鍵字段預警效率，又可準確排除陰性預警。保證靈敏度同時，提升預警準確性。

在測試期間，應(yīng)仔細分析陽性預警病例、排除病例、未被有效識別的感染病例的特征及原因，不斷完善預警規(guī)則，提高預警數(shù)據(jù)的靈敏度與準確性。

4 系統(tǒng)應(yīng)用的成效

我院自2015年6月試運行醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)，經(jīng)過了1年半的磨合與調(diào)整，現(xiàn)院感監(jiān)測工作效率明顯提高，信息準確性不斷提升，并從源頭杜絕醫(yī)院感染病例漏報。

醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)運行前，因監(jiān)測對象基數(shù)大，程序繁瑣，工作效率低下，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院感染專職監(jiān)測人員加班的情況。系統(tǒng)正式運行后，在臨床科室增加、院感專職監(jiān)測人員沒有變化的情況下，院感監(jiān)測工作能夠在正常的工作日內(nèi)完成各項監(jiān)測、統(tǒng)計與處置。

2017年1月至11月，共處理個案預警11 692例次，通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)干預平臺進行病例干預582例次。對預警的醫(yī)院感染聚集案例，實時在線與醫(yī)務(wù)人員進行溝通，核實，提示、指導醫(yī)務(wù)人員及時采取防控措施，有效控制醫(yī)院感染病原體傳播。提醒醫(yī)生補報醫(yī)院感染病例 92例次，實現(xiàn)零漏報。

5 體會

醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用，實現(xiàn)了醫(yī)院感染的前瞻性監(jiān)測，實時的醫(yī)院感染病例智能預判預警，使醫(yī)院感染風險識別的及時性有效提升，管理人員看到的很多預警病例，要早于醫(yī)生的臨床判斷，如有些病例在醫(yī)生還沒有看到各項輔助檢查、影像結(jié)果查閱之前就已經(jīng)被預警展示出來；預警范圍能夠覆蓋全部住院過程，擴大了監(jiān)測范圍；在線干預平臺的建立，使醫(yī)院感染管理人員能夠及時、準確地與主管醫(yī)生取得聯(lián)系，管理路徑流暢、高效。

醫(yī)院感染管理專職人員通過醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)在線溝通平臺的使用，加強了與各臨床科室的聯(lián)系與溝通，共同分析感染發(fā)生原因，探討感染控制方案，給予及時感染防控措施落實指導。同時，還可及時了解醫(yī)務(wù)人員對感染防控的認識能力與處置能力，結(jié)合深入科室的現(xiàn)場質(zhì)量評價，提出有針對性的質(zhì)量提升建議，提升臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控的認識與防控能力，提升醫(yī)院感染管理人員對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)影響、專業(yè)形象。

醫(yī)院感染風險實時監(jiān)測系統(tǒng)以有效預防、控制感染發(fā)生與傳播、降低健康損害為最終目標，通過集成患者的各種診療數(shù)據(jù)，運用專業(yè)的預警策略，對疑似醫(yī)院感染病例進行智能判定預警，變被動等待為主動干預，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處理，提升醫(yī)院感染管理效能。

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[6] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS/T 524-2016[S/OL].[2016-08-02].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/s9496/201608/c7fb101ae975443c88 5ed7e4039ab 5e8.shtml

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[8] 陳文彬，潘祥林.診斷學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[9] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.