王海旭，萬書，張秀月，張成普

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

血源性病原體是存在于血液和某些體液中能引起人類疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)等[1]。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)[2]。醫(yī)務(wù)人員常身處于高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高應(yīng)激的工作狀態(tài)，并暴露于各種職業(yè)傷害的危險(xiǎn)因素中，身心健康遭受嚴(yán)重?fù)p害[3]，發(fā)生針刺或銳器損傷、皮膚或黏膜接觸，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)暴露后曾經(jīng)發(fā)生不良心理感受[4]。由于醫(yī)院工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)日益突出，已成為臨床醫(yī)務(wù)人員常見的意外事件和職業(yè)損傷[5]。為有效避免醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，我院對2013—2016年醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的情況進(jìn)行了詳細(xì)的分析研究，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露特點(diǎn)，制定更加適合醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)對策，開展有針對性的培訓(xùn)，不斷提高各級人員職業(yè)防護(hù)水平，血源性暴露職業(yè)發(fā)生率逐年降低。

1 對象和方法

1.1 監(jiān)測對象

2013—2016年發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的58名醫(yī)務(wù)人員，其中護(hù)理人員36人，醫(yī)療人員20人，物業(yè)人員2人。

1.2 監(jiān)測方法

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露并正確處理后，通過院內(nèi)信息化平臺如實(shí)填寫血源性職業(yè)暴露表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核后上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。專職人員對報(bào)表內(nèi)暴露人員職別、職稱、所在科室、發(fā)生地點(diǎn)、暴露部位、暴露類型、暴露環(huán)節(jié)、暴露源病原體及暴露部位等數(shù)據(jù)，進(jìn)行匯總整理及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血源性職業(yè)暴露人員職別、職稱分布

暴露人群以護(hù)理人員為主，年資較低的護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士是高發(fā)群體，見表1。

表1 血源性職業(yè)暴露職別、職稱分布情況

2.2 血源性職業(yè)暴露人員所在科室、發(fā)生地點(diǎn)分布

不同科室由于診療操作特點(diǎn)不同，發(fā)生血源性職業(yè)暴露幾率存在差異，以內(nèi)科之首，其次為外科，見表2。

表2 血源性職業(yè)暴露人員所在科室、發(fā)生地點(diǎn)分布情況

2.3 血源性職業(yè)暴露類型及暴露環(huán)節(jié)分布

針刺傷是血源性職業(yè)暴露最主要的類型，拔針造成針刺傷的幾率最大，見表3。

2.4 血源性職業(yè)暴露病原體及暴露部位分布

血源性職業(yè)暴露最主要的病原體為乙型肝炎病毒，暴露部位以手部為主，見表4。

2.5 血源性職業(yè)暴露后處理

2.5.1 自行處理方法：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，均能及時(shí)、正確處理，最大化避免感染發(fā)生幾率，見表5。

表3 血源性職業(yè)暴露類型及暴露環(huán)節(jié)分布情況

表4 血源性職業(yè)暴露病原體及暴露部位分布情況

2.5.2 就診：發(fā)生職業(yè)暴露并自行正確處理后，根據(jù)暴露源病原體種類及自身損傷程度到相應(yīng)科室就診，HBV、HCV到感染(肝病)門診，梅毒螺旋體到皮膚性病門診，接診醫(yī)生對發(fā)生暴露人員暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)血液檢查抗體實(shí)際情況，指導(dǎo)預(yù)防接種及合理預(yù)防性用藥。發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)系疾控中心，在專業(yè)人員指導(dǎo)下落實(shí)預(yù)防措施。

2.5.3 追蹤結(jié)果：醫(yī)院感染管理辦公室專職人員根據(jù)病原體實(shí)際情況，全程跟蹤職業(yè)暴露人員診療及復(fù)查情況，產(chǎn)生的費(fèi)用給予報(bào)銷。本組監(jiān)測對象58例血源性職業(yè)暴露人員均未發(fā)生感染。

表5 血源性職業(yè)暴露后緊急處理

注：沖洗方法，皮膚使用肥皂液和流動水；黏膜使用生理鹽水；擠壓方法，由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，力度適當(dāng)，盡可能擠出損傷處的血液。

3 分析職業(yè)暴露原因，不斷完善管理

3.1 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的原因

通過連續(xù)4年對醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)工作年限少的醫(yī)務(wù)人員存在問題比較突出，表現(xiàn)為：不能正確預(yù)知危害和判斷可能的風(fēng)險(xiǎn)，對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識掌握不好，理解不到位，防護(hù)意識差，不正確使用防護(hù)用品，操作不熟練、不規(guī)范，甚至違規(guī)操作，處置后不能及時(shí)正確分類處理醫(yī)療廢物等，是發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因。

3.2 持續(xù)改進(jìn)職業(yè)防護(hù)管理工作

3.2.1 構(gòu)建職業(yè)防護(hù)體系，制定職業(yè)防護(hù)制度。醫(yī)院組建院、科醫(yī)院感染管理體系，成立醫(yī)院感染管理委員會，負(fù)責(zé)職業(yè)防護(hù)工作，職責(zé)明確。依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》等相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定職業(yè)防護(hù)相關(guān)制度，依法、合理、正確指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展血源性病原體職業(yè)防護(hù)工作。

3.2.2 配置職業(yè)防護(hù)設(shè)施，提供個(gè)人防護(hù)物品。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理工作，舍得投入，根據(jù)職業(yè)暴露防護(hù)工作需要，在醫(yī)務(wù)人員工作地點(diǎn)配置洗手設(shè)施，在檢驗(yàn)科、病理科、輸血科、手術(shù)室等高?？剖遗渲孟囱墼O(shè)施；為醫(yī)務(wù)人員提供合格的個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏等，便于醫(yī)務(wù)人員正確取用；重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)配備防護(hù)型針(器)具。

3.2.3 開展職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。我院由醫(yī)院感染管理辦公室專職人員對新上崗醫(yī)護(hù)人員、總住院、感控護(hù)士、物業(yè)人員及醫(yī)療廢物處理人員，開展職業(yè)防護(hù)及醫(yī)療廢物處理相關(guān)知識培訓(xùn)。臨床科室感控護(hù)士對新入科人員、針對日常工作中發(fā)現(xiàn)的職業(yè)暴露危險(xiǎn)環(huán)節(jié)、違規(guī)操作隨時(shí)進(jìn)行針對性培訓(xùn)，不定期進(jìn)行考核，醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識逐漸增強(qiáng)，能夠根據(jù)實(shí)際需求正確選用個(gè)人防護(hù)用品，降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 規(guī)范診療操作，杜絕違規(guī)行為。醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)管理科室，對不同崗位的有創(chuàng)操作工作，制定合理的操作流程，指導(dǎo)各級人員規(guī)范開展診療工作。醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度要認(rèn)真，不斷學(xué)習(xí)，提高操作熟練程度。在進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，杜絕緊張情緒，和患者及家屬多做溝通交流，說明處置的目的、可能的痛苦，取得患者方面的配合，避免不必要的職業(yè)暴露發(fā)生。

3.2.5 處置時(shí)使用處置車，正確分類處理醫(yī)療垃圾。醫(yī)務(wù)人員要掌握醫(yī)院垃圾分類及正確處理方法，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，處置時(shí)使用備有垃圾分類桶和銳器盒的處置車，工作中產(chǎn)生的垃圾隨時(shí)分類處理，避免其他人員清理垃圾過程造成的職業(yè)暴露。

3.2.6 開展應(yīng)急演練，增強(qiáng)職業(yè)暴露后處理效果?？剖矣勺o(hù)士長、感控護(hù)士負(fù)責(zé)組織不同崗位的工作人員，根據(jù)可能發(fā)生的職業(yè)暴露情況，不定期開展職業(yè)暴露后處理應(yīng)急演練，讓所有工作人員掌握職業(yè)暴露發(fā)生后正確處理方法、就診科室及上報(bào)流程，有條不紊的正確處理，把可能的傷害降到最低。

3.2.7 加強(qiáng)管理，不斷完善上報(bào)流程。院、科兩級管理人員，知曉職業(yè)防護(hù)工作中的職責(zé)，了解區(qū)域內(nèi)職業(yè)暴露情況，經(jīng)常提示醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)工作，每天工作中加強(qiáng)監(jiān)督管理，能夠發(fā)現(xiàn)不規(guī)范診療行為及違規(guī)操作，并給予批評和指正。醫(yī)院感染管理辦公室專職人員為臨床科室員工提供耐心、正確、有效的咨詢指導(dǎo)，不斷完善信息化系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測模塊，收集完整信息，對需要跟蹤的職業(yè)暴露人員，提前電話提醒，完成跟蹤隨訪程序。

4 總結(jié)

醫(yī)務(wù)人員由于工作性質(zhì)的特殊性，會經(jīng)常用到針具、刀具等銳利器械，針對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)做好有效的預(yù)防措施，是必須要掌握的基本知識和技能。上崗前接受標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，有創(chuàng)操作前做好自身準(zhǔn)備并取得患者方面的配合，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群使用帶防護(hù)針具，嚴(yán)格按照操作流程規(guī)范各項(xiàng)診療工作，及時(shí)、正確、分類處理醫(yī)療垃圾，杜絕違規(guī)操作，血源性職業(yè)暴露發(fā)生率由1.2%逐年降低至0.6%?？剖裔t(yī)務(wù)人員在感控護(hù)士的指導(dǎo)下，有效開展職業(yè)暴露后應(yīng)急處理演練，發(fā)生職業(yè)暴露后均能自行正確處理，及時(shí)就診，合理預(yù)防用藥，職業(yè)暴露后感染發(fā)生率為零。職業(yè)暴露不能完全杜絕，但絕大多數(shù)可以通過努力避免。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則：GBZ/T 213—2008[S/OL].(2009-09-23)[2017-08-15].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pyl/200909/42930.shtml.

[2] 胡必杰，高曉東，索瑤，等.醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防與控制最佳實(shí)踐[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012.

[3] 花靜，李家斌，王進(jìn)，等.某三級甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查分析及干預(yù)措施評價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27(18):4286-4289.

[4] 黃麗麗，毛慧萍，金麗君，等.醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露后心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中國艾滋病性病，2016，22(7)：563-565.

[5] 榮麗娟，鐘振鋒，蕭幗穗，等.2008-2012年某醫(yī)院職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素監(jiān)控與防護(hù)對策分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2014，31(4)：372-375.