段小萍 張春梅 邱愛萍

（江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000）

去甲腎上腺素為抗休克的血管活性藥，在ICU應(yīng)用較為廣泛。主要用于搶救各種病因引起的休克。但該藥刺激性強(qiáng),藥物外滲，輕者局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，嚴(yán)重者現(xiàn)組織嚴(yán)重壞死難愈。不僅增加患者的痛苦，還影響患者原發(fā)病的治療效果，甚至導(dǎo)致感染出現(xiàn)敗血癥。現(xiàn)將我院ICU收治一例因微量泵入去甲腎上腺素導(dǎo)致嚴(yán)重后果，現(xiàn)報道如下。

1.病例介紹

患者，男。68歲，主因突發(fā)神志不清于2017年5月7日入住萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；肺惡性腫瘤；心包積液；急性腎功能衰竭”于5月12日轉(zhuǎn)入我院ICU，晚上20：30護(hù)士發(fā)現(xiàn)靜脈輸液不通暢，但有回血，就仍予去甲腎上腺素泵入，另建一靜脈輸液。于0:00交接班時發(fā)現(xiàn)泵入靜脈有2*3cm的皮膚紅潤（見圖1），于1:00患者訴有脹痛，立即停止輸液泵。于4:30發(fā)現(xiàn)左下肢紅腫擴(kuò)大，立即通知醫(yī)師未做特殊處理，于6:00紅腫達(dá)10*12cm9見圖2），予以654-2濕敷。之后予以生理鹽水+酚妥拉明濕敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏每天3次。2017年6月8日出現(xiàn)藥物外漏處皮膚形成潰瘍，內(nèi)敷黑痂（見圖3）；2017年7月11日行外科清創(chuàng)術(shù)中黑痂內(nèi)見大量黃色膿性分泌物（見圖4），細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。經(jīng)積極抗感染及換藥等處理后仍未好轉(zhuǎn)，于2017年8月25日因大面積腦梗死死亡。

2.討論

2.1 護(hù)士缺乏對去甲腎上腺素使用說明的掌握是造成皮膚壞死的最主要原因。其說明書中在不良反應(yīng)中第一條指出：藥液外漏可引起局部組織壞死，應(yīng)重視的反應(yīng)包括靜脈輸注時靜脈徑路皮膚變白，皮膚發(fā)紅，上列反應(yīng)雖屬少見，但后果嚴(yán)重。該藥在泵入24小時后于5月24日0:00當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)左足背處有2*3cm皮膚紅潤未及時處理，表明其對藥物和危害缺乏認(rèn)識。

2.2 護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差及工作不嚴(yán)謹(jǐn)是導(dǎo)致組織壞死的另一個重要原因。本病例是由左側(cè)足背表淺靜脈留置套管針，且該患者休克缺氧，使血管通透性增加。當(dāng)出現(xiàn)皮膚紅潤時未及時處理，過4小時后才予以硫酸鎂、652-2外敷等一般處理。從而導(dǎo)致皮膚瘀斑、水泡面積最大，破潰到組織壞死形成潰瘍。

2.3 醫(yī)院規(guī)章制度不完善，護(hù)士對藥物危害缺乏認(rèn)識，各項操作不嚴(yán)謹(jǐn)。據(jù)有關(guān)上級醫(yī)院規(guī)定：使用此類藥物應(yīng)該規(guī)定有經(jīng)驗的高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺操作，減低藥物外漏及靜脈炎發(fā)生率。

3.預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，平常中應(yīng)加強(qiáng)科室護(hù)士對去甲腎上腺素類特殊藥物、藥理知識的學(xué)習(xí)，請藥劑科藥師為護(hù)士授課，并培養(yǎng)護(hù)士閱讀藥品說明書的習(xí)慣。在使用刺激性大的藥物應(yīng)選擇合適的靜脈及給藥途徑。有條件者應(yīng)選擇中心靜脈置管輸入。如經(jīng)外周靜脈泵入應(yīng)選擇2條靜脈穿刺，采用靜脈留置針每6小時更換通道[1]。

3.2 嚴(yán)防藥液滲漏，輸液中護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)滲漏，及時恰當(dāng)處理，輸液外滲時應(yīng)采取有效的局部封閉措施。使用去甲腎上腺素前用浸潤自制復(fù)方地塞米松液（50%葡萄糖15mL，山莨菪堿注射液10mg，地塞米松5mg）紗布外敷于靜脈穿刺點上2cm沿血管走向向靜脈近心端處5cm左右，至輸液結(jié)束[2]。在泵入去甲腎上腺后,在穿刺點前方,即敷貼蓋住穿刺點前方的位置,沿著向心方向每8小時涂多磺酸黏多糖乳膏[3]。以上兩種方法能夠起到一定預(yù)防靜脈炎發(fā)生。

4.小結(jié)

在臨床治療過程中，在使用該類藥品前應(yīng)在床旁懸掛防藥物外滲綠色標(biāo)識牌。一旦發(fā)生去甲腎上腺類特殊藥品外滲,護(hù)士須積極采取有效措施,在最短時間內(nèi)減輕患者痛苦。對輸入刺激性大的藥物要行中心靜脈或外周深靜脈置管，科室建立相關(guān)制度，提高護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

[1]鐘海英.注射去甲腎上腺素時外滲的護(hù)理對策[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016，8.

[2]段小萍.自制復(fù)方地塞米松液預(yù)防高滲性脫水劑引起靜脈炎的療效觀察與護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2016,2.

[3]張穎鶯.外周泵入去甲腎上腺素滲漏引起靜脈炎的護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2014,25.

[4]冼慧儀.微量泵泵入去甲腎上腺素在危重患者的應(yīng)用護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2012,18.