郝瑩瑩 戴雪 錢云(通訊作者)

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科 江蘇 南京 210011）

卵巢早衰（POF）指婦女在40歲以前出現(xiàn)以閉經(jīng)，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，不孕，雌激素水平低下，促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。發(fā)病率為1%[1]。其病因復雜，確切發(fā)病機制尚不明確，目前治療上對無生育要求患者主要采用激素替代療法改善臨床癥狀，對有生育要求患者常采取供卵體外受精治療，給病人及家屬帶來極大的心理壓力及經(jīng)濟壓力，嚴重影響生活質量。AMH和AFC可以對卵巢儲備功能作出預測，因其獨立于下丘腦-垂體-卵巢軸，任何時間檢測結果都一樣能客觀穩(wěn)定的反應卵巢功能，能更早、更準確地預測婦女卵巢儲備的變化，也是目前具有最高特異性的預測方法。本研究主要采用中西醫(yī)結合的方法，通過比較治療前后臨床癥狀、血清性激素水平、AMH及竇卵泡數(shù)的變化情況，探討中西醫(yī)結合治療卵巢早衰的臨床療效并探討機理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

30例均為2016年1月—2016年12月在我院生殖醫(yī)學科治療不孕癥的患者，平均年齡30.9±5.24歲，平均不孕時間25.1±10.06月。其中原發(fā)性不孕患者18例，繼發(fā)性不孕患者12例。

1.2 診斷標準

參照《中華婦產(chǎn)科學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]擬定。

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 既往曾有過正常月經(jīng)，現(xiàn)停經(jīng)達3個月以上者。

主癥：閉經(jīng)、潮熱汗出、失眠多夢、腰膝酸軟；次癥：心煩不寧、心悸怔忡、陰道干澀、健忘、耳鳴、疲勞虛弱；舌脈：舌苔薄、舌尖紅、脈細數(shù)；結合所有主癥、舌脈、2項以上次癥，即可確診。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 女性40歲以前至少出現(xiàn)3個月以上閉經(jīng)、或月經(jīng)稀發(fā)，伴有潮熱、盜汗、煩躁易怒、睡眠不佳等圍絕經(jīng)期癥狀者。血清促卵泡素FSH＞30IU/L，雌二醇水平E2＜25pg/mL。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥湯劑

具體方藥：鹿角膠10g，制龜板10g，炙鱉甲10g，熟地10g，山藥10g，黃連3g，黃芩10g，白芍10g，鉤藤10g，酸棗仁20g，五味子5g，川牛膝10g。每日l劑，分早晚兩次口服。三月為一療程。

1.3.2 西醫(yī)治療

戊酸雌二醇，口服，每天1mg，共用28天。后14天加用地屈孕酮，口服，10mg，2次/日。停藥后若有月經(jīng)來潮，于月經(jīng)第三天開始下一周期治療，若未來潮，于月經(jīng)第10天開始下一周期治療。一個療程為三個周期。

1.4 療效判定標準

參照《中華婦產(chǎn)科學》[2]及《中藥新藥治療閉經(jīng)的臨床研究指導原則》[3]。

痊愈：治療結束后，妊娠或月經(jīng)恢復正常，癥狀、體征消失，血清性激素恢復正常，證候積分減少≥95%。

顯效：治療結束后，間斷有月經(jīng)來潮，癥狀、體征明顯減輕，血清性激素未恢復正常，癥候積分減少≥70%、＜95%。

有效：治療結束后，偶有月經(jīng)或閉經(jīng)，癥狀、體征好轉，血清性激素未恢復正常，癥候積分減少＜70%。

無效：治療結束后，仍閉經(jīng)，癥狀、體征無改善，甚或加重，血清性激素未恢復正常，證候積分減少＜30%。

1.5 觀察指標

1.5.1 癥候療效評分：主要癥狀及次要癥狀。

主要癥狀癥狀指數(shù)為4，包括烘熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒；

次要癥狀癥狀指數(shù)為1，包括腰腿酸軟、頭暈耳鳴、憂郁、陰道干澀、疲勞虛弱、心悸。

癥狀程度分為4個等級：無癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續(xù)為2分，影響生活為3分。

癥狀積分=癥狀指數(shù)X程度評分；總積分=各癥狀積分之和。

1.5.2 血清E2、FSH、LH、AMH：治療前、治療3月后各晨起空腹抽血測定一次。

1.5.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測雙側卵巢卵泡儲備數(shù)量（直徑2～9mm）。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析，使用wilcoxon符號秩和檢驗，對收集的各項指標進行比較，以P＜0.05為差別具有顯著性意義。

2.結果

2.1 臨床療效

經(jīng)治療后痊愈3例，顯效13例，有效12例，無效2例。總有效率93.33%。

2.2 治療前后癥狀積分比較

治療后癥狀積分為17.4±4.568，與治療前相比，積分明顯降低（P＜0.01）。

表1 治療前后癥狀積分比較

2.3 患者治療前后血清激素水平比較

與治療前比較，患者治療后FSH 、LH均明顯降低（P＜0.01），E2水平明顯升高（P＜0.01）。

表2 患者治療前后血清激素水平比較

2.4 卵巢早衰治療前后AMH比較

與治療前比較，治療后AMH：0.128±0.211ng/ml，顯著升高（P＜0.01）。

表3 卵巢早衰治療前后AMH比較

2.5 治療前后竇卵泡數(shù)量比較

治療后竇卵泡數(shù)1.266±0.827，與治療前比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 治療前后竇卵泡數(shù)量比較

3.討論

卵巢早衰是婦科內(nèi)分泌領域的常見病，也是輔助生殖領域的疑難病。本病發(fā)病率不僅呈上升趨勢，而且逐漸年輕化。其病因目前尚不十分清楚，有學者認為[4]與染色體異常、免疫因素、體內(nèi)酶的缺乏、環(huán)境應激刺激損傷、促性腺激素傳導障礙等因素相關。本病雖與更年期綜合征相似，卻并不等同于此病，部分患者經(jīng)過治療后可恢復月經(jīng)周期甚至妊娠，所以不能放棄治療，而應根據(jù)患者不同需求選取有效的治療措施，往往會取得很好的臨床療效。目前，西醫(yī)主要采用外源性添加低劑量雌孕激素治療此病，改善患者的臨床表現(xiàn)，促進月經(jīng)恢復，但這種靠外源性激素作用恢復人體激素水平的方法，停藥后易復發(fā)，療效不持久，且其潛在風險亦不為患者普遍接受。中醫(yī)治療疾病多采取辨證論治理念，選方用藥極為考究，通過中藥之間的協(xié)同作用能有效改善卵巢早衰患者臨床表現(xiàn)及性激素水平，且其副作用小，遠期療效滿意，但用藥時間長，作用效果慢，所以現(xiàn)在采用中西醫(yī)結合方法治療此病，通過二者的協(xié)同作用可令效果滿意，患者接受性強。

中醫(yī)古籍中并無卵巢早衰記載，但根據(jù)臨床癥表現(xiàn)可將此病歸為中醫(yī)的“閉經(jīng)”、“經(jīng)水早斷”、“不孕”等疾病范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸岸叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！惫手嗅t(yī)認為本病的形成與腎虛有關，腎氣不足、腎精虧損為本病的病機關鍵。傅氏認為“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中，人以為血枯經(jīng)閉，實乃心肝脾之氣郁乎”、“治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，乃大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”、“胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”?！端貑枴り庩杽e論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”這些均反映本病與心肝脾相關，而尤與心關系密切。故《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”?？梢娐殉苍缢ゲ∽儾课恢饕谀I、心兩臟，只有心腎既濟，水火相交，陰陽相貫，才能推動子宮行其藏瀉的生理作用，維持女性體內(nèi)陰陽氣血的平衡。

本方亦以補腎寧心為大法。方中炙鱉甲、制龜板、黃連、酸棗仁為君藥，入心腎二經(jīng)，滋陰安神、交通心腎；鹿角膠陽中求陰，熟地、山藥健脾補血為臣藥，促進水谷精微轉化，補益后天不足；黃連清心、肝之火，鉤藤清熱平肝，白芍滋陰柔肝，五味子寧心安神，共為佐藥；川牛膝引火下行為使藥。全方共奏補腎益精、寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究，補腎中藥能提高垂體的反應性，調節(jié)卵巢內(nèi)激素水平，對下丘腦一垂體一性腺軸的各個環(huán)節(jié)均有一定的調整作用。同時，補腎中藥具有促進內(nèi)生殖器血液循環(huán)的作用，通過改善卵巢、子宮等盆腔器官的血液供應，達到促進卵巢功能恢復的目的。譚湘萍[5]等通過檢索中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)庫有關補腎中藥改善IVF患者卵巢儲備功能和子宮內(nèi)膜容受性的臨床隨機對照研究文獻資料，進行Meta分析，結果顯示采用補腎中藥聯(lián)合西藥治療的IVF患者，在改善卵巢儲備功能和子宮內(nèi)膜容受性的療效上明顯優(yōu)于單純西藥治療，補腎中藥的使用可以提高IVF患者的臨床妊娠率。

本次研究中，治療后較治療前患者的臨床癥狀積分、FSH、LH、E2、AMH均有顯著改善，竇卵泡數(shù)無顯著改善，說明中西醫(yī)結合治療卵巢早衰能夠取得較好臨床療效。黃向芳[6]采用中西醫(yī)結合治療32例卵巢早衰患者，血清FSH與LH顯著下降，可有效緩解臨床癥狀，能誘導排卵成功。黃曉桃[7]等運用激素替代療法+補腎方+電針聯(lián)合治療卵巢早衰能明顯改善患者的臨床癥狀和血清性激素水平，促進卵巢功能的恢復。方曉紅[8]運用夏桂成中醫(yī)驗方清心滋腎湯輔助西藥治療卵巢早衰可有效緩解臨床癥狀體征，促進月經(jīng)周期恢復，并有助于改善血清激素水平。

綜上，采用激素替代療法聯(lián)合補腎寧心中藥治療POF，明顯改善了患者的臨床癥狀，調節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌水平，促進患者卵巢功能的恢復，臨床療效顯著。可見，臨床中運用激素替代療法聯(lián)合中醫(yī)的辨證論治治療，在POF的治療過程中可以發(fā)揮協(xié)同作用，標本兼治，增強了臨床療效，可作為治療卵巢早衰的首選方案。

[1]C B Coulam, S C Adamson, J F Annegers. Incidence of premature ovarian failure[J].Obstetrics and gynecology,1986,67 (4):604-606.

[2]曹澤毅.卵巢性閉經(jīng)[M].中華婦產(chǎn)科學，2004，第2版下冊:2138-2140.

[3]邵麗黎，賈彩風.中藥新藥治療閉經(jīng)的臨床研究指導原則[M].女病診療全書，2000(1):642-646.

[4]張秀，魯雅，王佩娟.卵巢早衰的病因研究進展[J].湖北中醫(yī)藥大學,2017,19(1):118-120.

[5]譚湘萍等.補腎中藥改善IVF-ET周期卵巢儲備功能和子宮內(nèi)膜容受性的Meta分析[J].中國現(xiàn)代應用藥學,2015,32(3):347-355.

[6]黃向芳，黎文清.中西醫(yī)結合治療卵巢早衰32例的療效分析[J].湛江醫(yī)學院學報,2005,23(1):69-70.

[7]黃曉桃，梁少榮，何丹娟.中西醫(yī)結合治療卵巢早衰的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2015,17(3):29-31.

[8]方曉紅，夏桂成.清心滋腎湯輔助西藥治療卵巢早衰療效探討[J].中國實驗方劑學雜志,2016,22(9):158-161.