張蔚 郭曉山

（貴州省腫瘤醫(yī)院 貴州 貴陽 550001）

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，我國的乳腺癌發(fā)病率逐年升高，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療已成為降低乳腺癌死亡率、提高患者生活水平質(zhì)量的關(guān)鍵。乳腺磁共振成像檢查，雙乳同時成像，無輻射，軟組織分辨率高，能三維立體地觀察病變，不僅能夠提供病灶的形態(tài)學(xué)特征，而且運用動態(tài)增強還能提供病灶的血流動力學(xué)情況，乳腺MRI在致密型乳腺具有高敏感性和高有效性，對乳腺高位、深位病灶顯示較好，對多中心、多灶性病變檢出較為敏感。

1.資料與方法

1.1 一般資料

39例均為女性，年齡25至68歲，中位年齡41歲，臨床捫及腫塊25例，捫及結(jié)節(jié)10例，雙乳疼痛2例，超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙乳結(jié)節(jié)或乳頭狀瘤2例。

所有病例均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實?；颊叨夹写殴舱衿綊?、動態(tài)增強掃描、3D高分辨率橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描。

1.2 MRI掃描方法

采用東芝Vantage Altas1.5T磁共振掃描儀，釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），用量為0.1mmol/Kg。掃描范圍從胸廓入口到肝上緣。FSE序列，橫斷位T1WI（TR/TE 490/13ms），T2WI STIR序列（TR/TE 3550/45ms），F(xiàn)OV 330×330mm，PE-Matrix（矩陣）256×400mm，層厚4.5mm，層間距0.5mm。動態(tài)增強采用FFE、3DFLASH（3D快速小角度）序列，采用頻率飽和脂肪抑制技術(shù)，橫斷面掃描，TR5.5ms，TE2.5ms，F(xiàn)OV300×310mm，PEMatrix 192×256mm，層厚2.5mm，層間距為0，翻轉(zhuǎn)角12°，總共掃描10期，第1期為平掃，第2～10期為增強，每期60s。冠狀位掃描，TR6ms，TE2.7ms，F(xiàn)OV300×300mm，PE-Matrix均為256×320mm，層厚均為2.5mm。

1.3 圖像后處理

選擇ROI繪制時間-信號強度曲線圖（選擇病灶最大層面、強化最明顯區(qū)域作為感興趣區(qū)），計算早期增強率。

2.結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

39個病例病理證實病灶為48個，20個惡性病灶，18個浸潤性導(dǎo)管癌，1個浸潤性小葉癌，1個腺鱗癌。28個良性病灶，7個纖維腺瘤，10個乳腺增生，3個纖維囊性變，3個纖維腺病，2個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，2個為乳腺增生伴炎性細(xì)胞浸潤，1個為葉狀腫瘤。

2.2 乳腺良、惡性病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

惡性病灶20個，病灶最大徑范圍約8～62mm，平均約11.1mm。良性病灶28個，病灶最大徑范圍約4～64mm，平均約18.3mm。

腫塊狀16個。形態(tài)學(xué)，圓形9個，橢圓形3個，分葉狀4個；邊界，邊界清楚14個，邊緣不規(guī)則1個，毛刺1個；強化方式，均勻強化6個，不均勻強化10個，其中分隔狀未見強化6個，邊緣強化2個。灶性強化及非腫塊狀強化12個。形態(tài)學(xué)，灶性強化4個，線樣1個，局灶性強化4個，節(jié)段性強化2個，區(qū)域性強化1個；強化形式，均勻強化8個，不均勻強化4個；分布方式，對稱性4個，不對稱性3個。

2.3 乳腺良、惡性病變的TIC表現(xiàn)

2.3.1 早期增強率 100%為診斷良惡性疾病標(biāo)準(zhǔn)，≤100%，良性病變15個，惡性6個，＞100%，良性13個，惡性14個。

2.3.2 峰值時間 3分鐘前出現(xiàn)峰值時間作為良惡性疾病標(biāo)準(zhǔn)，3min前，良性7個，惡性17個，3min后，良性21個，惡性3個。

2.3.3 TIC類型 I型，良性12個，惡性2個，II型，良性15個，惡性10個，III，良性1個，惡性8個。

3.討論

MRI動態(tài)增強檢查提供乳腺良惡性疾病形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)，疾病的灌注與增強的動力功能的信息，是診斷乳腺癌、乳腺癌與周圍組織關(guān)系，發(fā)現(xiàn)多灶性、多中心病灶十分有用的檢查方法。乳腺惡性疾病表現(xiàn)為快速流入、快速流出，與惡性腫瘤的血管生成活動導(dǎo)致血管數(shù)量、結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。Kuhl等[3]文獻(xiàn)報道，惡性腫瘤生成血管生成因子，主要是內(nèi)皮生長因子（VEGF），VEGF誘導(dǎo)新生血管的形成，腫瘤旁的間質(zhì)內(nèi)存在的毛細(xì)血管萌芽與生長，通過組織學(xué)與電子顯微鏡研究，這些新生毛細(xì)血管內(nèi)膜具有滲透性。因此，生成血管活動具有兩方面作用：腫瘤局部血管增多，導(dǎo)致局部對比劑流入增加，同時增多的血管滲透性，導(dǎo)致腫瘤該部位對比劑快速外滲。正常血管結(jié)構(gòu)消失，動靜脈短路也是腫瘤誘導(dǎo)血管生成的另一項標(biāo)志，導(dǎo)致灌注捷徑。

腫塊狀病變，良性的多表現(xiàn)為圓形、分葉狀，邊緣清楚，強化均勻，其中分隔未見強化對診斷纖維腺瘤有特異性，分隔未見強化為纖維腺瘤特異性表現(xiàn)，Hochman認(rèn)為低信號分隔病理基礎(chǔ)為大部分纖維腺瘤被纖維組織包繞和分隔。惡性病變多表現(xiàn)為不規(guī)則形，毛刺，邊緣強化，邊緣強化、毛刺征認(rèn)為是診斷惡性疾病的特異性較高，毛刺征通常與浸潤性導(dǎo)管癌相聯(lián)系，它的病理基礎(chǔ)為乳腺導(dǎo)管及其周圍的纖維結(jié)締組織增生形成，其間可單純?yōu)閷?dǎo)管增生，也可以有癌細(xì)胞浸潤，邊緣強化是乳腺癌最特異性征象之一，部分學(xué)者認(rèn)為病變邊緣環(huán)形強化不能完全用中心壞死來解釋，汪曉紅等研究證實，乳腺癌邊緣強化與腫瘤的組織病理學(xué)有關(guān)，邊緣部分腫瘤細(xì)胞增殖活躍、間質(zhì)豐富，其內(nèi)微血管密度高、通透性增加。腫塊狀的形態(tài)學(xué)和強化形式在乳腺良惡性疾病鑒別診斷中有重要意義。

動態(tài)增強血流動力學(xué)主要反映注入對比劑后病變信號強度隨時間變化的特征。早期增強率反映的是病灶血流灌注情況，它與病灶內(nèi)血管數(shù)量等有關(guān)。本組研究中，早期增強率分布無顯著差異，可能與本組中良性病變多于惡性病變，早期增強率大于100%良惡性病變列數(shù)較接近有關(guān)。達(dá)峰時間以3分鐘前出現(xiàn)峰值時間作為良、惡性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它們之間的分布有差別，這與惡性腫瘤局部血管密度增加，血管通透性增加有關(guān)。時間-信號強度曲線類型是病灶血管灌注與流出等因素綜合反映，體現(xiàn)病變強化整個過程，與血管滲透性、動靜脈短路等有關(guān)。本組研究中，良性病灶在I型曲線占85.7%，II型曲線中良性占60%，惡性40%，惡性在III型曲線占88.9%，因此I和III型診斷良惡性乳腺疾病有較大診斷價值，II型曲線有重疊，造成診斷特異性減低。

因此，結(jié)合乳腺MRI的形態(tài)學(xué)和時間-信號曲線能提高對乳腺良惡性疾病診斷。

類圓形，邊界清楚，不均勻強化；早期增強率＞100%，達(dá)峰值時間3分鐘后，Ⅰ型曲線。病理：乳腺增生癥并部分導(dǎo)管擴張及纖維腺瘤形成。

分葉狀，邊緣清楚，分隔未見強化；早期增強率＞100%，達(dá)峰值時間在3分鐘后，Ⅱ型曲線。病理：纖維腺瘤。

橢圓形，毛刺，邊緣強化；早期增強率＞100%，達(dá)峰值時間3分鐘前，Ⅲ型曲線。病理：浸潤性導(dǎo)管癌。

[1]陳鴻梅,于湛.乳腺良惡性病灶良惡性病灶的影像鑒別及診斷分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14（1）:69-72.

[2]王鵬，向術(shù)天,等.磁共振動態(tài)增強在乳腺良惡性疾病的診斷價值[J].昆明醫(yī)科大學(xué)報，2014，35（12）:85-89.

[3]汪曉紅，耿道穎，顧雅佳,等.動態(tài)增強MRI對鑒別乳腺良惡性病變的價值[J].放射學(xué)實踐,2005,20（8）:662-666.