苗瓊 許云波 段宏 成黎明 陳春燕 張明 曾焱 吳基林

（昆明市兒童醫(yī)院麻醉科 云南 昆明 650034）

尿道下裂為先天畸形，常在嬰兒期以后手術(shù)，手術(shù)較為復(fù)雜，且術(shù)后患兒常出現(xiàn)疼痛、煩躁不安、哭鬧不合作等，影響傷口愈合。相關(guān)研究指出，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛及一定程度的鎮(zhèn)靜處理有助于術(shù)后康復(fù)[1]。目前，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，以舒芬太尼等阿片類(lèi)藥物為主，但阿片類(lèi)藥物有惡心嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定在臨床具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的作用[2]。在本研究中，筆者探討了右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年6月期間我院收治的全麻骶管阻滯下行尿道下裂術(shù)的40例患兒為研究對(duì)象，排除試驗(yàn)藥物過(guò)敏史、肝腎功能異常、心血管疾病、精神病史、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或近期急性呼吸道感染?；純耗挲g1～10歲，體重10～40kg，ASA I～I(xiàn)I級(jí)。根據(jù)術(shù)畢根據(jù)靜脈自控鎮(zhèn)痛方法分為S組20例（舒芬太尼＋昂丹司瓊）和SD組20例（舒芬太尼＋昂丹司瓊＋右美托咪定）。S組患兒年齡1～9歲，平均（3.7±1.4）歲，體重11～40kg，平均（17.2±6.1）kg，ASA I級(jí)17例、ASAII級(jí)3例，平均手術(shù)時(shí)間（141.7±24.5）min；SD組患兒1～10歲，平均（3.8±1.3）歲，體重10～39kg，平均（16.9±7.0）kg，ASA I級(jí)18例、ASAII級(jí)2例，平均手術(shù)時(shí)間（142.0±27.4）min。比較兩組患兒的年齡、體重、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、Bp和SpO2，3%～4%吸入七氟醚入睡，開(kāi)放外周靜脈，舒芬太尼0.15μg·kg-1，咪達(dá)唑侖0.1mg·kg-1，左側(cè)臥位行骶管阻滯，穿刺成功，緩慢注入0.8%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液1ml·kg-1，改平臥位，停七氟醚吸入，靜脈泵入右美托咪定1μg/（kg·h），骶管阻滯顯效開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束給予靜脈自控鎮(zhèn)痛三天。

1.2.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛方法 S組舒芬太尼0.05μg/（kg·h），SD組舒芬太尼0.05μg/（kg·h）＋右美托咪定5μg·kg-1。給藥方式：加入生理鹽水總量到150ml，鎮(zhèn)痛泵使用三天，采用負(fù)荷劑量2ml+持續(xù)輸注劑量2ml·h-1+單次給藥2ml模式，鎖定時(shí)間20分鐘。同時(shí)均給予昂丹司瓊0.3mg·kg-1予以預(yù)防惡心、嘔吐。舒芬太尼由宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)1170310；右美托咪定由江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20160902；昂丹司瓊由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)7F0061C16。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后FLACC小兒疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。FLACC小兒疼痛評(píng)分包括5個(gè)內(nèi)容：面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)度、哭鬧和可安慰性，每項(xiàng)內(nèi)容0～2分，總評(píng)最高分為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重，＜4分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，＞7中度疼痛；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為清醒，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽(tīng)從指令，4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，大于4分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。（3）不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢、躁動(dòng)、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 FLACC評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較

兩組患兒術(shù)后2h、12h、24h、48h、72h的FLACC小兒疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒術(shù)后12h、24h、48h、72h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較（±s）

注：*表示與S組相比P＜0.05

項(xiàng)目 組別 2h 12h 24h 48h 72h FLACC評(píng)分 S組 0.1±0.1 1.3±0.5 2.2±0.7 2.2±0.5 2.4±0.2 SD組 0.1±0.1 1.2±0.6 2.3±0.5 2.2±0.6 2.1±0.3 Ramsay評(píng)分 S組 3.2±0.1 2.1±0.5 2.1±0.4 1.1±0.2 1.2±0.3 SD組 3.1±0.2 3.8±0.7*3.5±0.6*2.1±0.2*2.5±0.7*

2.2 不良反應(yīng)比較

SD組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡心、嘔吐發(fā)生在進(jìn)食后，改為少量進(jìn)食，嘔吐不再發(fā)生；皮膚瘙癢患兒未作處理，鎮(zhèn)痛泵結(jié)束后皮膚瘙癢消失。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況

3.討論

小兒尿道下裂手術(shù)部位神經(jīng)分布豐富，術(shù)后須留置導(dǎo)尿管，易引起陣發(fā)性膀胱痙攣，不適感及疼痛感強(qiáng)烈。研究表明，小兒術(shù)后疼痛會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)期的免疫功能及長(zhǎng)期地降低患兒對(duì)疼痛的耐受性[3]。因此在尿道下裂術(shù)后應(yīng)當(dāng)為患兒提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療及一定程度的鎮(zhèn)靜治療，讓患兒保持安靜，以防躁動(dòng)影響傷口愈合，減少不良反應(yīng)發(fā)生。小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，能產(chǎn)生穩(wěn)定的血藥濃度，所以常用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，常用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[4]。

舒芬太尼為鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，是一高選擇性μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的7～10倍，該藥對(duì)μ1受體具有高度選擇性，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制作用弱，不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于芬太尼，已廣泛用于小兒麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。單純應(yīng)用舒芬太尼要達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最佳時(shí)，需要?jiǎng)┝枯^大，呈劑量依賴(lài)性的呼吸抑制作用，并且能激活5-羥色胺3受體，引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[5]，因此小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛一般選擇阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用以減輕阿片類(lèi)藥物的副作用。而有研究證明，焦慮影響疼痛感受的敏感性及疼痛程度，而疼痛也可影響焦慮水平，疼痛伴焦慮使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致痛閾降低，因此術(shù)后使用抗焦慮藥可能有助于降低患兒對(duì)痛閾的敏感程度，并減少阿片類(lèi)藥物用量[6]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于調(diào)節(jié)呼吸睡眠的大腦藍(lán)斑核，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用且無(wú)呼吸抑制，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮和中樞性抗交感作用，產(chǎn)生劑量依賴(lài)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[7]。與其它鎮(zhèn)靜藥相比，右美托咪定對(duì)小兒呼吸影響小，不引起呼吸抑制，具有一定鎮(zhèn)痛作用且能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素的釋放，聯(lián)合舒芬太尼協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少其用量的同時(shí)降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定5μg·kg-1復(fù)合舒芬太尼0.05μg/（kg·h）作為小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼0.05μg/（kg·h）相當(dāng)，鎮(zhèn)靜效果明顯增強(qiáng)，且不良反應(yīng)顯著降低。提示小兒尿道下裂術(shù)采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，效果理想，不良反應(yīng)少，是較為理想的鎮(zhèn)痛藥物組合。

[1]魏勇,李曉東,許寧,等.尿道下裂術(shù)后患者陰莖外觀,性功能和性滿(mǎn)意度遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)研究[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(1):48-53.

[2]楊世輝,孫維國(guó),李永樂(lè),等.右美托咪定用于骶管阻滯在小兒尿道下裂修復(fù)術(shù)后加速康復(fù)中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2017,38(16):2537-2539.

[3]吳濤,李曉英.小兒尿道下裂手術(shù)治療分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(7):1048-1049.

[4]程振倫,康青樂(lè),李雪輝.舒芬太尼在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2013,25(2):46-48.

[5]閆琦,馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼,舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和不良反應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(7):853-856.

[6]周敦,姚存鎖,董紅華,等.鎮(zhèn)痛與抗焦慮藥物聯(lián)用治療骨科術(shù)后疼痛的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(14):59-60.

[7]孫振濤,曹亞楠,王寧,等.不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016,25(5):795-797.