肖波 胡昌華

（武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 武漢 430053）

產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦產(chǎn)后最常見(jiàn)及最危險(xiǎn)并發(fā)癥，因其起病急驟及死亡率高，顯著降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)率，其發(fā)病機(jī)制主要包括宮縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道損傷及凝血異常等[1,2]。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦糖代謝紊亂，對(duì)妊娠結(jié)局存在直接影響，可顯著增加包括產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，為產(chǎn)前最常見(jiàn)的代謝紊亂性疾病[3,4]。本研究比較不同臨床病理因素中妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異，采用Logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月至2017年9月本院診治的210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，均符合以下條件：（1）孕 24～28周行血糖篩查試驗(yàn)和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為妊娠期糖尿病，既往無(wú)糖尿病史；（2）符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒分娩出后24h內(nèi)失血量≥500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)≥1000mL；（3）排除妊娠期高血壓、肝臟疾病及甲狀腺疾病等影響糖代謝疾?。唬?）知情并同意本研究。

1.2 研究指標(biāo)及方法

本組210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦均隨訪年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、胎兒體質(zhì)量、空腹血糖及血糖控制狀況等。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

（1）空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）：空腹8小時(shí)后取肘靜脈血檢測(cè)，由本院檢驗(yàn)科采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)；（2）新生兒體重：＜2500g 或≥4000g 為新生兒體重異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同臨床病理因素間產(chǎn)后出血發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸篩選出危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線評(píng)測(cè)其價(jià)值。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血影響因素分析

本組210例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦64例，發(fā)生率為30.5%，產(chǎn)后出血在年齡、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、FBG和HbA1c中的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），在分娩孕周和分娩方式中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于年齡＜35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)＜24kg/m2、產(chǎn)次1次、胎兒體質(zhì)量＜4kg、FBG＜7mmol/L和HbA1c＜6.5%孕產(chǎn)婦（均P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿孕產(chǎn)婦不同臨床病理因素中產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

2.2 產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素分析

以年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%為自變量行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%均為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 妊娠期糖尿孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素Logistic分析

3.討論

妊娠期糖尿病指的是孕產(chǎn)婦妊娠前無(wú)糖代謝異常而僅在妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，為育齡女性妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率及診斷率呈逐年上升趨勢(shì)。妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)其與炎癥導(dǎo)致的胰島素抵抗有關(guān)，包括胰島β細(xì)胞分泌功能下降、胰島素信號(hào)傳導(dǎo)通路異常、脂聯(lián)素、白介素和遺傳因素等多種因素參與其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[5,6]。妊娠期孕產(chǎn)婦體內(nèi)胰島素相對(duì)減少或拮抗胰島素等物質(zhì)水平增加，導(dǎo)致孕婦對(duì)胰島素敏感性下降并血糖顯著升高，導(dǎo)致胎兒供血管血管痙攣并變狹窄，血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚變形，導(dǎo)致胎兒血供不足并處于高血糖狀態(tài)，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦胎膜早破、產(chǎn)后感染及產(chǎn)后出血并發(fā)癥顯著升高[7,8]，故對(duì)妊娠期糖尿病診斷明確患者應(yīng)積極干預(yù)治療以降低妊娠結(jié)局中并發(fā)癥發(fā)生率。此外，研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦高血糖可導(dǎo)致胎兒血液處于高滲狀態(tài)，繼而影響胎兒腎功能等，最終影響胎兒發(fā)育。

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的最常見(jiàn)病因，其病因包括宮縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道損傷及凝血異常等，目前的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的影響因素包括孕婦自身因素、胎兒因素及生產(chǎn)方式。岳永飛等[9]回顧分析陰道分娩產(chǎn)后出血因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、會(huì)陰切開(kāi)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤(pán)和宮縮乏力為陰道分娩產(chǎn)后出血因素，認(rèn)為分娩前后的綜合評(píng)分與建立的Logistic回歸模型能有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的發(fā)生。王偉偉等[10]研究發(fā)現(xiàn)高齡孕產(chǎn)婦是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群，影響產(chǎn)后出血的主要因素為年齡、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、新生兒體重等。本研究中，比較不同臨床病理因素中妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率的差異，采用Logistic回歸分析妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血在年齡、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量、FBG和HbA1c中的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），在分娩孕周和分娩方式中的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著高于年齡＜35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)＜24kg/m2、產(chǎn)次1次、胎兒體質(zhì)量＜4kg、FBG＜7mmol/L和HbA1c＜6.5%孕產(chǎn)婦（均P＜0.05），進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、產(chǎn)次≥2次、胎兒體質(zhì)量≥4kg、FBG≥7mmol/L和HbA1c≥6.5%均為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，這些證據(jù)表明與其他研究類(lèi)似孕產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次和胎兒體質(zhì)量均為產(chǎn)后出血的常見(jiàn)影響因素，而對(duì)于妊娠期糖尿病患者FBG和HbA1c均為產(chǎn)后出血的影響因素，這些證據(jù)表明對(duì)于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦應(yīng)積極控制血糖以降低產(chǎn)后出血的并發(fā)癥發(fā)生。

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