魏俊

（宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644500）

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民第一位致殘和致死的原因，且發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。Rt-PA靜脈溶栓已經(jīng)成為國(guó)際首選的缺血性卒中治療手段[1]，是缺血性卒中早期的特效治療。根據(jù)“十一五”期間的調(diào)查顯示，我國(guó)急性缺血性卒中兩小時(shí)送入醫(yī)院的患者的溶栓率僅為9%，而在美國(guó)可以達(dá)到70%。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院的患者我國(guó)僅有16%。而到院后，從影像檢查、化驗(yàn)檢查到溶栓治療的時(shí)間（DNT door to needle time），我國(guó)平均為150分鐘。目前國(guó)內(nèi)外早期管理指南[2]要求患者靜脈溶栓DNT控制在60min內(nèi)，由于時(shí)間上的耽誤造成部分及時(shí)到院的患者未能溶栓，即使溶栓效果也欠佳[3]。因此，加強(qiáng)人群院前宣傳和卒中中心綠色通道的建設(shè)，縮短患者DNT時(shí)間就尤為重要。我院自2014年7月，建立了急性缺血性卒中（AIS）患者的綠色通道，經(jīng)過(guò)不斷改善溶栓治療流程，在縮短DNT、提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一些經(jīng)驗(yàn)和效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月至2017年7月發(fā)病7天內(nèi)入住我院神經(jīng)內(nèi)科的AIS患者共1703例，其中接受靜脈溶栓治療的患者共118例，溶栓患者年齡為27～82歲，男62例，女56例。AIS的診斷均明確，靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥的選擇符合中國(guó)急性缺血性卒中診治指南（2014版）[4]，溶栓治療后均接受他汀、改善循環(huán)等常規(guī)藥物治療，24h后影像學(xué)復(fù)查CT排除出血，加用抗血小板藥聚集藥物。將溶栓患者分為兩組，第1組：2014年7月至2016年6月在完善溶栓流程及綠色通道前救治的患者21例，其中男9例，女12例；第2組：2016年7月至2017年7月在完善溶栓流程及綠色通道后救治的患者97例，其中男54例，女43例。

1.2 方法

1.2.1 改善綠色通道流程 在未建立腦卒中綠色通道前，急性卒中患者就診于急診科或神內(nèi)門(mén)診，接診醫(yī)生詢問(wèn)病史查體后，開(kāi)具頭顱CT檢查單，患者排隊(duì)繳費(fèi)后行影像學(xué)檢查，排除腦出血等非缺血性卒中疾病，辦理入院進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科病房再行相關(guān)血生化等檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)后與家屬溝通簽署相關(guān)知情同意書(shū)，根據(jù)病情情況選擇相應(yīng)的治療方案，此流程過(guò)程繁瑣，排隊(duì)繳費(fèi)、檢查、辦理相關(guān)手續(xù)、等待檢查結(jié)果等環(huán)節(jié)常耗費(fèi)大量時(shí)間。

1.2.2 建立卒中綠色通道后減少院內(nèi)延誤的措施 自2014年7月后，本院開(kāi)始建立急性腦卒中綠色通道，并逐步整改流程，其主要措施有：（1）在院內(nèi)實(shí)行多科室協(xié)作：經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)同急診科、放射科和檢驗(yàn)科設(shè)立“急性腦血管病綠色通道”。對(duì)存在溶栓可能性的AIS患者，電話通知各科室專項(xiàng)負(fù)責(zé)人員，開(kāi)具卒中綠色通道專用申請(qǐng)單，實(shí)行先檢查后繳費(fèi)，避免排隊(duì)等候延誤時(shí)間。（2）對(duì)每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。①急診準(zhǔn)備時(shí)間：對(duì)于疑是AIS患者，急診科接診進(jìn)行初步病史采集及評(píng)估，立即通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，建立靜脈通道和采集相關(guān)血液標(biāo)本送檢。此環(huán)節(jié)時(shí)間控制在15min內(nèi)完成，后推送患者至就近CT室檢查。此過(guò)程約5min。②卒中小組準(zhǔn)備時(shí)間：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接到電話通知后迅速到達(dá)CT室，再次詢問(wèn)患者病史，核實(shí)發(fā)病時(shí)間，并行專科查體，同時(shí)迅速完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表（NIHSS）評(píng)分，此過(guò)程控制在10min內(nèi)。③影像及實(shí)驗(yàn)室檢查階段：影像階段從患者送至CT室到出具正式報(bào)告，此環(huán)節(jié)控制在10min內(nèi)；實(shí)驗(yàn)室階段從標(biāo)本采集到接收?qǐng)?bào)告時(shí)間控制在40min內(nèi)。④溶栓溝通：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)病情符合靜脈溶栓條件患者，即和家屬先溝通，待檢查結(jié)果回示無(wú)禁忌，家屬立即簽署知情同意書(shū)。⑤病房備藥：科室設(shè)立溶栓箱,備用rt-PA（50mg 1 支，20mg 1支），按時(shí)補(bǔ)藥，溶栓藥物的說(shuō)明書(shū)及溶栓知情同意書(shū)等。（3）流程質(zhì)控 對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取措施進(jìn)行整改。（4）加強(qiáng)宣教：在群眾中普及腦血管病防治知識(shí)，發(fā)生疑是AIS應(yīng)立即就診，了解及時(shí)行溶栓的必要性。

1.2.3 評(píng)估方法 觀察卒中綠色通道建立并完善后連續(xù)3年靜脈溶栓治療患者的病例數(shù)，3.5h到院患者數(shù)、3.5h到院率、總體溶栓率，3.5h到院患者溶栓率以及DNT中位數(shù)、DNT＜60min患者數(shù)、DNT達(dá)標(biāo)率、最短DNT等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DNT為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組溶栓治療患者的基本資料比較

男女比例、年齡中位數(shù)兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 綠色通道完善前后溶栓患者一般資料比較

2.2 完善綠色通道前后發(fā)病3.5h內(nèi)到院率和總體溶栓率比較

與綠色通道完善前相比，綠色通道完善后3.5h內(nèi)到院患者比率提高，總體溶栓率及3.5h到院患者溶栓率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2 。

表2 綠色通道完善前后總體溶栓率及3.5h到院患者溶栓率比較（%）

2.3 完善綠色通道前后DNT變化比較

與綠色通道完善前相比，綠色通道完善后DNT中位數(shù)和最短DNT明顯降低，DNT＜60min患者數(shù)和DNT達(dá)標(biāo)率明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 綠色通道完善前后DNT比較

3.討論

AIS是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[4]。靜脈溶栓是目前AIS最有效的治療方案，但靜脈溶栓治療有明確的時(shí)間依賴性，在溶栓6h時(shí)間窗口期內(nèi)越早給藥效果越好。雖然我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)生率高，但能在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療的概率非常低。據(jù)王伊龍[5]等報(bào)道，在北京等7大城市接受靜脈溶栓治療的患者比例僅2.7%。

本院所在四川南邊地區(qū)，由于群眾對(duì)AIS的認(rèn)識(shí)不足，溶栓治療的了解欠缺，經(jīng)濟(jì)情況差，交通設(shè)施落后等多種原因，患者院前延誤更為嚴(yán)重。且根據(jù)2013年美國(guó)AIS患者早期管理新指南對(duì)靜脈(阿替普酶)溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級(jí)別最高的推薦，患者DNT時(shí)間應(yīng)小于60min。而我國(guó)醫(yī)院就診程序繁瑣，需要經(jīng)過(guò)門(mén)診或急診、掛號(hào)、繳費(fèi)、排隊(duì)、檢查等環(huán)節(jié)，我國(guó)DNT平均為150min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南推薦時(shí)間。由于上述多種客觀原因，院前延誤不能再短期內(nèi)明顯改善，因此積極建立并完善卒中綠色通道，縮短患者DNT值就更為迫切和重要。

本院自2014年7月開(kāi)始建立并逐漸完善卒中綠色通道，形成了多學(xué)科協(xié)作合作模式，設(shè)立每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，成立卒中小組，改善了卒中小組與急診聯(lián)絡(luò)方式，建立卒中溶栓微信群互享檢查信息，縮短影像和檢驗(yàn)科出具報(bào)告結(jié)果時(shí)間，實(shí)行先檢查后繳費(fèi)，同時(shí)病房常備溶栓藥物，節(jié)約取藥時(shí)間，通過(guò)各種途徑提高群眾對(duì)AIS的防治認(rèn)知等，讓卒中綠色通道更加通暢，提高了靜脈溶栓效率，整改后我院靜脈溶栓率由原來(lái)的2.62%提高到10.7%，DNT中位數(shù)由106min縮短至53min，DNT的達(dá)標(biāo)率從28.57%提高到69.07%。

綜上所述，本院建立的卒中綠色通道模式，為AIS患者接受正規(guī)靜脈溶栓治療提供了必要的基礎(chǔ)條件，通過(guò)對(duì)綠色通道流程的逐步完善，本院DNT中位數(shù)達(dá)到NINDS所建議的60min內(nèi)，為患者救治爭(zhēng)取更多的寶貴時(shí)間，提高AIS患者的救治率，降低了致殘率和死亡率。

[1]Varga V，Waje-Andreassen U，Naess H，et a1．Thromboyric therapy in cerebral infarction[J]．Tidsskr Nor Laegeforen，2009，129(21)：2214—2217．

[2]van Dishoeck AM，Dippel DW，Dirks M，et a1．Measuring Quality Improvement in Acute Ischemic Stroke Care：Inter—rupted Time Series Analysis of Door-to-Needle Time[J]．Cerebrovasc Dis Extra，2014，4(2)：149-155．

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et a1．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／ American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：6.

[5]王伊龍，吳敵，周永,等.中國(guó)七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國(guó)卒中雜志,2009,4(1):23-28.