■編譯／孫慧娟 秦靖沂

社保系統(tǒng)運轉(zhuǎn)中的信息錯誤、繳費偷漏和待遇欺詐對所有社保管理機構而言都是一種挑戰(zhàn)。具體來說，錯誤是管理層面的因素，而偷漏和欺詐則主要是法律層面的問題，本文將其統(tǒng)稱為社會保障 “違規(guī)行為”。盡管三者造成的直接影響不同，但對社保系統(tǒng)都帶來經(jīng)濟、或非經(jīng)濟方面的消極影響：諸如對成本效率的損失，降低制度公信度，影響社保制度財務可持續(xù)性和待遇充足性等，進而產(chǎn)生社保制度的社會公信力和政治合法性問題。

盡管各國在社保違規(guī)行為的界定、實際運行中的容忍度方面存在差異，但在盡力避免或減少問題、提升管理水平、促進社保制度可持續(xù)發(fā)展上應是相通的。本文通過探討違規(guī)行為的概念、產(chǎn)生原因、帶來的影響等，提出相應改善建議，以期提高社保制度的管理效率。

違規(guī)行為的經(jīng)濟和非經(jīng)濟成本

由于違規(guī)行為的存在，給社保制度運行帶來大量的經(jīng)濟成本和非經(jīng)濟成本。違規(guī)行為的經(jīng)濟成本主要來自于不應支付的現(xiàn)金福利以及不應給予的非現(xiàn)金福利（如服務等），從而影響制度財務可持續(xù)性。目前，各國政府在財政預算方面逾加精細化，追求成本效率的平衡，因而降低違規(guī)行為產(chǎn)生的經(jīng)濟成本成為直接有效的辦法之一。但評估違規(guī)行為經(jīng)濟成本時，必須考慮到不同國家、不同文化對違規(guī)行為的界定和測度的差異。不同的測量和計算辦法會使國家之間的比較復雜難料，但通過若干指標評估來比較仍是可行的。

另一個經(jīng)常被忽略的錯誤是待遇支付不足，即因為個人無意愿申請、或?qū)€人權利認識不清，缺乏必要的申請社保待遇的知識，或者因為管理原因，造成其應享受的社會保障待遇并未實際享受，從而對參保個體產(chǎn)生一定的經(jīng)濟成本。

從另一角度看，當繳費偷漏、待遇欺詐與雇主降低勞動成本的機會主義行為結合在一起時，會有損于市場競爭的公平性，進而產(chǎn)生所謂的“社會傾銷”（social dumping）現(xiàn)象，激勵雇主雇傭社保成本較低的勞動者，同時也造成社會保障基金的縮減。

違規(guī)行為產(chǎn)生的非經(jīng)濟成本多樣化，包括參保者個人及其受益人社保權益的喪失或者減少；社保制度公信力的下降，甚至是危及投票政治的執(zhí)政危機。

解決社保違規(guī)行為的基本框架

界定概念。盡管各國因社保制度架構、國情和文化的差異，對違規(guī)行為難以有統(tǒng)一的界定和衡量標準，但作為社會保障制度中不合規(guī)的因素，有必要對其分別作出概念上的厘清。

錯誤：指的是社保系統(tǒng)在處理繳費和待遇支付中，由于社保管理機構雇員或者參保企業(yè)或個人非主觀意愿造成的工作差錯。如社保管理機構雇員因計算失誤造成待遇發(fā)放時出現(xiàn)或多或少的情況；企業(yè)或個人因填報錯誤造成少繳保費、多領待遇的結果。

偷漏：指企業(yè)和個人故意為之，以達到減少繳費目的的違法行為。如在申報時少報工作年限或者故意降低繳費基數(shù)。

欺詐：指故意違反社會保障法律法規(guī)的違法行為。欺詐行為的主體包括雇主、雇員、受益人及其家屬、社保管理機構人員、醫(yī)療機構，甚至是整個的犯罪網(wǎng)絡。如退休人員去世后家屬隱瞞不報，繼續(xù)冒領養(yǎng)老金；犯罪網(wǎng)絡利用虛假公司或者編造虛假員工信息騙取社保補貼；此外也存在社保管理機構監(jiān)守自盜，內(nèi)部員工挪用侵占社保資金的情形。

監(jiān)管原則。將錯誤、偷漏和欺詐統(tǒng)稱為違規(guī)行為時，第一個必要步驟是確定監(jiān)管原則，作為違規(guī)判斷的基礎。荷蘭社會保險銀行提出的監(jiān)管原則并實施，包括8個方面的內(nèi)容。

一是預防勝于糾錯。預防性措施的首要目標是培育遵守合規(guī)的意識，進而產(chǎn)生合規(guī)的行為，達到減少參保人或受益人違法行為的目的。預防須基于有效、高效和友好的方式進行，從成本角度看，預防的成本也低于糾正行為。盡管采取了預防措施，糾正措施同樣必不可少，以便持續(xù)檢測和糾正故意和無意的非法行為，包括對疑似存在風險的案件進行核查，開展針對性和普遍性調(diào)查等。從中找到預防的有益經(jīng)驗，進一步提升預防措施的有效性。

二是監(jiān)管舉措應具備合理性。監(jiān)管措施應基于社保運營過程中對驗證的證據(jù)詳盡分析的基礎上。通過風險分析，借助小規(guī)模調(diào)查確認實踐中違規(guī)行為是否存在，為下一步采取針對性監(jiān)管策略，以及實施具體行動提供支撐。只有現(xiàn)實社保系統(tǒng)違規(guī)行為實際存在，相應的監(jiān)管舉措才具有合理性和合法性的存在空間。監(jiān)管舉措還應充分考慮和尊重參保人或受益人的隱私，因而隱私策略必須建立且清晰明了。

三是監(jiān)管措施是周期性的。監(jiān)管措施應該成為社會保障機構工作計劃和預算的正式組成部分之一，以確保違規(guī)行為可被執(zhí)行和監(jiān)督。此外，還應定期評估監(jiān)管措施的有效性，同步考慮監(jiān)管結果、調(diào)查的案件類型、調(diào)查案件的比例和公正性、監(jiān)管措施存在的潛在預防效果等。應以促進預防的方式，開展對違規(guī)行為的調(diào)查，不斷從實際經(jīng)驗中吸取教訓，持續(xù)評估和優(yōu)化監(jiān)管措施，實現(xiàn)預防、評估、改進、預防的良性循環(huán)。

四是根據(jù)附加值選擇監(jiān)管措施。是否執(zhí)行監(jiān)管措施應基于對監(jiān)管措施附加值的評估。通常，監(jiān)管措施的附加值既可以是經(jīng)濟層面的直接的財務回報，也可能是社會層面的預防效果，或者對政治、社會、管理目標的增進。

五是與合作機構協(xié)作。與其他合作機構加強協(xié)作是促進社保制度監(jiān)管工作有效、高效、低成本的不二選擇。合作機構包括各社會保險險種管理部門，也可能是稅收征繳機構，醫(yī)療機構以及教育機構等。

六是應保持參保人、受益人和社保管理機構的透明度。社會保障機構必須具有前瞻性，能夠清晰解釋自身的角色、規(guī)定、原則，以及如何在內(nèi)部實施合規(guī)策略等。合規(guī)透明能夠確保監(jiān)管原則和監(jiān)管措施明確，從而減少不必要的復核。

七是國際和國內(nèi)監(jiān)管標準盡可能保持一致。隨著在國外定居人員的增加，監(jiān)管標準也越發(fā)有必要達成國際層面的一致，最常見情況是退休之后長居國外，而非自己工作和繳費的國度。多邊或者雙邊社會保障協(xié)定是確保各國遵守社保規(guī)定、維護受益人權益的最主要的法律手段。

八是以刑事處罰作為最后一道防火墻。監(jiān)管策略有兩個目標，第一是通過糾正錯誤等溫良型舉措促進合規(guī)；第二則是以刑法打擊犯罪，通過震懾力懲罰違規(guī)的行為。尤其是后者，是監(jiān)管的最后一道防線，必須嚴格遵守和貫徹執(zhí)行。

主要類型。錯誤、偷漏和欺詐導致的違規(guī)行為影響到整個社會保障體系。盡管某些違規(guī)案例只影響特定業(yè)務和程序，如錯誤地提供醫(yī)保待遇等，但很多違規(guī)案例則會帶來多方面影響，如參保人身份錯誤等。為了對違規(guī)風險進行分類，首先要了解發(fā)生違規(guī)行為的業(yè)務、項目以及違規(guī)行為風險。

從違規(guī)風險的項目和操作流程看，可劃分為以下類型：第一，與社會保障項目相關的違規(guī)風險，包括長期、短期的現(xiàn)金福利以及短期的非現(xiàn)金福利；第二是與社會保障操作有關的違規(guī)風險，包含社保登記、費用征繳、待遇發(fā)放等。根據(jù)國際社會保障協(xié)會（ISSA）老年、殘障、遺屬保險技術委員會的界定，包括5個方面的基本內(nèi)容：即參保登記、費用征繳、養(yǎng)老待遇管理、社會救助和社會保護項目管理以及國際社會保障項目管理。

從違規(guī)行為的實施主體來看，包括機構和個人兩類。主要有雇主和企業(yè)、自雇者、參保雇員、受益人、社保管理機構的工作人員。

按社會保障具體制度劃分，主要有養(yǎng)老金和短期現(xiàn)金待遇（與工作相關或非與工作相關），醫(yī)療保險（現(xiàn)金待遇或非現(xiàn)金待遇與服務），社會救助和非繳費型待遇與服務，失業(yè)津貼（現(xiàn)金待遇，服務）等。

社保違規(guī)風險管理模型

為使社會保障更全面、更好地解決錯誤、偷漏和欺詐問題，本文提出一種違規(guī)風險管理模型。違規(guī)風險管理是一個系統(tǒng)化的過程，有助于社保管理機構系統(tǒng)化地識別、分析和解決社保各環(huán)節(jié)和項目中的非合規(guī)因素，在繳費征集和待遇發(fā)放上表現(xiàn)更為突出。違規(guī)風險管理模型有幾個組成部分，即社保管理機構的風險管理背景和戰(zhàn)略計劃、總體的風險戰(zhàn)略安排、違規(guī)風險管理過程。

一是制度背景和戰(zhàn)略計劃。制度背景包括處理違規(guī)問題的組織架構，機構的作用和職責。或者增設機構以專門實施違規(guī)風險管理；一個高水平的管理部門或管理委員會運作違規(guī)風險管理，協(xié)調(diào)不同部門的任務和結果。

二是通用監(jiān)管策略。處理違規(guī)問題的策略應能覆蓋社保機構項目和操作的全流程，能確保涉及的各機構協(xié)調(diào)有序，為此應該涵蓋三類舉措。第一是預防類措施，通過制度和規(guī)則，在操作和意識層面著手，減少主觀或客觀的差錯，約束發(fā)生違規(guī)的概率。第二是檢查類措施，以盡可能快速識別違規(guī)行為或案件。這需要借助數(shù)據(jù)技術，利用大數(shù)據(jù)分析找出異常情形以進一步鑒定，確保疑似違規(guī)案件得到合理有效評估。第三是威懾類措施，主要依據(jù)行政法規(guī)、法律等，對做出違規(guī)行為的單位和個人進行處罰。

三是違規(guī)風險管理過程。包含6個連續(xù)循環(huán)往復的步驟：第一步是風險識別，從風險發(fā)生層級上，確定風險發(fā)生的類型，比如是頂層設計風險、制度漏洞，還是個案情況。第二步是風險分析及風險等級，依據(jù)風險發(fā)生原因、概率、頻率和嚴重程度，借助“違規(guī)風險評級矩陣”，將風險從低到高劃分等級，如微小風險、一般風險、嚴重風險、重大風險等。第三步是風險原因分析，大致可分為兩類，即誘使其違規(guī)的原因或者阻礙其合規(guī)的原因，包括管理過程過于復雜以至于社保機構員工和受益人出現(xiàn)差錯，管理規(guī)則不夠清晰明了，繳費或待遇發(fā)放沒有有效控制機制，社保機構工作人員工作負擔過重且缺乏必要技能，參保人社保知識不充分，政治干預以及社會信任度不高等。第四步是違規(guī)風險的評估和應對，采取預防類、檢查類、威懾類措施，借助法律、教育、宣傳、數(shù)據(jù)分析、經(jīng)辦能力提升等辦法，針對性地解決問題（見下表）。第五步是計劃和執(zhí)行解決方案，依據(jù)應對方案和具體措施，落實執(zhí)行，并能形成預防性措施，避免類似風險發(fā)生。具體的預防措施則包括：對權利、義務和違規(guī)風險的宣傳和信息交換共享；成立違規(guī)行為管理和控制的專業(yè)部門；風險分析及風險概述細化；通過具體培訓提高社保工作人員管理能力；改善管理結構，提高領導能力，合理分配工作量；優(yōu)化信息和通信技術；在合作機構間共享唯一的信息標識，為參保對象編制唯一的身份號碼，供合作機構使用；系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制；調(diào)查員和審計員回避制度；內(nèi)部審計，減少工作人員實施欺詐的風險；負責待遇核定與負責支付的人員分設，減少舞弊風險。第六步是監(jiān)控和評估，對措施產(chǎn)生的結果進行評估和衡量。通過評估結果和影響，體現(xiàn)社會保障機構實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的情況，如，促進參保對象自發(fā)遵守規(guī)則，某些類型違規(guī)行為的減少等。評估結果可作為分析具體業(yè)務有效性的基礎。

違規(guī)風險管理是循環(huán)往復的過程，所有舉措應能有效反饋至其他環(huán)節(jié)，以確保違規(guī)風險管理能夠得到持續(xù)不斷的優(yōu)化。

對于所有國家，錯誤、偷漏和欺詐問題都應高度關注，因為它們影響社會保障制度的可持續(xù)性、公眾社會權利和社會保護，以及社會保障制度的公信力。解決這些問題是社會保障機構面臨的重要挑戰(zhàn)，特別是要通過實施低成本高效率措施應對已確定的風險。值得注意的是，社會保障的傳統(tǒng)組織結構——常常因職能或險種而支離破碎——可能成為合力應對挑戰(zhàn)的阻礙。此外，由于違規(guī)風險與社會保障體系的特殊性密切相關，因此在所有國家推廣通用調(diào)查和解決方案的可能性仍然十分有限。

為進一步完善違規(guī)風險管理架構，還有大量的工作有待進一步深入，如風險等級的劃分標準和劃分辦法，不同類型的風險因素在不同國家的表現(xiàn)形式等，這些領域均需要持續(xù)研究和不斷完善，因而也更需要、更依賴于國際間加強合作交流，共同解決這個需要共同面對的社會保障管理難題。（文獻來自《國際社會保障評論》Luana Goveia and Anahí Sosa，“Developing a compliancebased approach to address error, evasion and fraud in social security systems”）■

基于案例分析研究的應對措施