■文／劉慶斌

我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相融合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展，不僅強(qiáng)調(diào)老年照顧，更加突出醫(yī)療對(duì)安全養(yǎng)老的重要性，有利于減輕家人及社會(huì)負(fù)擔(dān)，對(duì)解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護(hù)理和醫(yī)療問題具有重要意義。

理清“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)邊界

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于界定“醫(yī)”與“養(yǎng)”的服務(wù)邊界，理清養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目，并以老人需求變化為核心，但目前的服務(wù)內(nèi)容無法適應(yīng)新形勢(shì)下的需求。

醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)功能分割，服務(wù)內(nèi)容單一。設(shè)有醫(yī)務(wù)室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是以簡(jiǎn)單生活照護(hù)為主，以提供簡(jiǎn)單治療為輔，無法為老年人提供疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療保健服務(wù)；與一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)注重對(duì)慢性病老年人提供治療性措施，但忽視了健康教育、健康咨詢、行為干預(yù)等服務(wù)內(nèi)容；大型三級(jí)醫(yī)院內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供相對(duì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但往往忽視精神衛(wèi)生、社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)交往等服務(wù)內(nèi)容。

公辦的福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位的入住群體多為自理老人，提供的服務(wù)一般集中于生活照料、養(yǎng)生、社交等方面，很多失能老人無法入住公辦機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以接收失能老人，但其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過高，失能老人支付能力有限，無形中也被排斥。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重心還在于竭盡全力提高服務(wù)資源總量，對(duì)于養(yǎng)老需求缺乏分類，這導(dǎo)致服務(wù)供給內(nèi)容及產(chǎn)品單一化、服務(wù)項(xiàng)目千篇一律，服務(wù)層次較低，難以形成互補(bǔ)型養(yǎng)老服務(wù)供給序列。尤其是對(duì)失能老人方面，大多數(shù)能接收失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)幾乎都只能提供最基本的日常生活照料，無法滿足他們?cè)卺t(yī)療、康復(fù)、心理等方面的服務(wù)需求特殊性。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)未細(xì)分，機(jī)構(gòu)間缺乏轉(zhuǎn)診渠道。隨著老年人身體狀況的變化，其照料與醫(yī)療需求也是不斷變化的。疾病發(fā)生前、治療過程中、康復(fù)中、康復(fù)后等每一階段都需要選擇合適的服務(wù)場(chǎng)所和差異明顯的服務(wù)方式，這需要在醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家等多種類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中建立多層次的、可流動(dòng)的服務(wù)體系，形成互聯(lián)互通的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。要依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)一整套的服務(wù)序列，嚴(yán)格按照評(píng)估辦法，逐級(jí)提供配套服務(wù)，以保證各種服務(wù)指標(biāo)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等梯度性政策有效落實(shí)。

理順管理機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的綜合支付體系尚未建立。盈利微薄或經(jīng)營(yíng)負(fù)債導(dǎo)致了我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展能力較差。為破解我國(guó)失能老人養(yǎng)老難題，需要對(duì)養(yǎng)老模式進(jìn)行創(chuàng)新。整合各職能部門的相應(yīng)資金，如衛(wèi)生部門用于社區(qū)的預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保費(fèi)用中用于支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭病床的老年人醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、以及民政和老齡部門用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼等，核算各級(jí)醫(yī)院的護(hù)理成本，調(diào)整現(xiàn)行的護(hù)理收費(fèi)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及養(yǎng)老補(bǔ)貼發(fā)放機(jī)制，建立相對(duì)集中、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支付機(jī)構(gòu)，形成統(tǒng)一的支付體系。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)保支付起到關(guān)鍵性作用。由于目前大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不是醫(yī)保定點(diǎn)，大量失能老人便長(zhǎng)期占用醫(yī)院床位，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療資源的老人無法享受。如果不能解決醫(yī)保定點(diǎn)問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)就無法發(fā)揮預(yù)期的功能和作用。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與法律制度不健全。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要頂層設(shè)計(jì)，并非只是興建或改造幾所養(yǎng)老設(shè)施，而是應(yīng)該將各種舉措貫徹于整個(gè)養(yǎng)老體系建設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老兩大資源高效融合。

首先，養(yǎng)老護(hù)理等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠合理。目前我國(guó)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理等級(jí)的劃分一直缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，醫(yī)療系統(tǒng)和養(yǎng)老系統(tǒng)關(guān)于養(yǎng)老護(hù)理等級(jí)的分類標(biāo)準(zhǔn)也存在著明顯的差異：公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院護(hù)理級(jí)別對(duì)老年人進(jìn)行分類；民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則按照精神、心理、行為的缺陷狀況對(duì)老年人進(jìn)行分類。標(biāo)準(zhǔn)的不一致導(dǎo)致老年群體在醫(yī)療和養(yǎng)老兩大系統(tǒng)之間難以順利轉(zhuǎn)接，進(jìn)而導(dǎo)致有的老年人接受的護(hù)理服務(wù)過度、有的老年人接受的護(hù)理服務(wù)不足等問題的產(chǎn)生。其次，缺乏明確法律法規(guī)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法有效銜接。在部門設(shè)置上，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)隸屬民政部門管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隸屬衛(wèi)生部門管理，目前還沒有相關(guān)法律法規(guī)要求這兩個(gè)部門針對(duì)失能老人同時(shí)提供相應(yīng)的服務(wù)，二者之間缺乏有效銜接。

信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)不健全。我國(guó)老年服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，老年服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不全、供給不足。由于信息渠道不暢通，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要花大量的人力物力財(cái)力去找服務(wù)對(duì)象，而不是去提升服務(wù)，最后還經(jīng)常賠錢。國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，例如美國(guó)、荷蘭等國(guó)的養(yǎng)老設(shè)施在老人入院之初會(huì)對(duì)老人的身體狀況作出評(píng)估并擬定服務(wù)計(jì)劃書，征得老人與家人同意之后再具體執(zhí)行。設(shè)施的硬件配置較為完善，包含飲食、洗浴、康復(fù)等諸多功能，還能根據(jù)老人的身體狀況制定營(yíng)養(yǎng)配餐。此外，養(yǎng)老設(shè)施還會(huì)為每個(gè)老人配備智能化監(jiān)測(cè)，不僅是身體健康指數(shù)，還有行為軌跡與定位，利用適老化改造和信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為老人構(gòu)建一個(gè)健全的居住環(huán)境。

醫(yī)療照護(hù)人員總量不夠，社會(huì)認(rèn)可度差。按照國(guó)際養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)，老年人的需求可以歸納為“五個(gè)老有”，即老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂。老年人的需求結(jié)構(gòu)可以進(jìn)一步總結(jié)概括為日常生活服務(wù)需求、特殊生活用品需求、養(yǎng)老服務(wù)需求、醫(yī)療健康需求、金融保險(xiǎn)需求、精神文化需求和生活環(huán)境需求等方面。有數(shù)據(jù)顯示，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)盡管醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量較充足，但具有老年醫(yī)學(xué)和老年護(hù)理專業(yè)教育經(jīng)歷的醫(yī)生和護(hù)士仍占比較少。養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏老年醫(yī)療保健常識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練技能及心理調(diào)適能力，明顯不能滿足健康老齡化社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需求。此外，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工人員的工資待遇普遍較低，社會(huì)認(rèn)可度低，尤其是護(hù)工人員的工作強(qiáng)度高，心理壓力大，其工作價(jià)值沒有通過薪酬得以體現(xiàn)，導(dǎo)致人員流失率居高不下。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)部門間壁壘尚未打破，機(jī)構(gòu)管理碎片化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政、衛(wèi)生、社保及老齡辦四條主線，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門審批和管理，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由老齡辦組織實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由衛(wèi)生部門認(rèn)定和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門管理。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，衛(wèi)生、民政、醫(yī)保等部門均會(huì)介入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中“齊抓共管”，這將導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受制度分設(shè)、管理分割、行業(yè)差異、財(cái)務(wù)分割、資源分散等因素影響，難以實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同，各項(xiàng)服務(wù)資源融合不夠，服務(wù)之間缺乏有效銜接。醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)照料存在著政策“碎片化”與管理“部門化”問題，可借鑒國(guó)外整合性照料政策加以解決。

構(gòu)建多層次可流動(dòng)（銜接）的服務(wù)體系

未來，需破除制約“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策障礙，以適度普惠、多元共擔(dān)、降成本、補(bǔ)短板、提質(zhì)量為原則，構(gòu)建我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系。

建立多層次、多種類、可流動(dòng)的服務(wù)體系?？山梃b日本經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)設(shè)立低收費(fèi)老人病院、保健中心。國(guó)家和地方政府可以承擔(dān)一部分的費(fèi)用，老人憑老年證就醫(yī)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的老人醫(yī)院可以在藥價(jià)和診療費(fèi)方面給予低于普通醫(yī)院的價(jià)格。政府同時(shí)給予老人病院及保健中心稅收優(yōu)惠政策。例如，日本的保健訓(xùn)練中心對(duì)居家養(yǎng)老的患有各種慢性疾病的老人提供保健服務(wù)和福利服務(wù)，不僅可以減輕各個(gè)家庭的負(fù)擔(dān)，更重要的是利于培養(yǎng)高齡者自立自強(qiáng)的精神和能力，從而改消極醫(yī)藥治療為積極的預(yù)防保健服務(wù)。因此，我們應(yīng)該依托政府和社會(huì)力量，細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)，合理配置護(hù)理型、助養(yǎng)型、居養(yǎng)型機(jī)構(gòu)比例。大力發(fā)展以接收失能、失智老人為主，提供長(zhǎng)期護(hù)理的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；以接收半自理老人、自理老人為主，提供適當(dāng)照護(hù)、集中居住式的助養(yǎng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；以接收自理老人為主，采取家庭式居住方式，設(shè)有配套的護(hù)理和生活照護(hù)場(chǎng)所的居養(yǎng)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并通過不同機(jī)構(gòu)間的銜接與合作形成梯度轉(zhuǎn)診服務(wù)模式。最終建立起一個(gè)以綜合醫(yī)院為中心的老年人醫(yī)療、以社區(qū)醫(yī)院為主的老年人護(hù)理、以社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的老年人康復(fù)的多元化服務(wù)體系，滿足老年人醫(yī)療和護(hù)理的多樣化需求。

建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系。整合各職能部門的相應(yīng)資金，制定合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理等級(jí)。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立之前，高齡、失能、患病、低收入老人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人賬戶支付，政府按照一定比例劃轉(zhuǎn)福彩公益金予以補(bǔ)貼。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在通過醫(yī)保主管部門審核批準(zhǔn)后，可列為醫(yī)保定點(diǎn)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。積極開展城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，將養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)納入保險(xiǎn)范圍，切實(shí)解決部分高齡、失能、患病及低收入老人養(yǎng)老的問題。

健全監(jiān)管機(jī)制和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)，如老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法等，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)置、建筑規(guī)模、資格認(rèn)證、準(zhǔn)入退出、日常管理、運(yùn)行經(jīng)營(yíng)等方面進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)管。同時(shí)，針對(duì)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理原則、管理流程、管理效果等制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，逐步設(shè)立分類齊全、系統(tǒng)完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)價(jià)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和從業(yè)人員質(zhì)量，并對(duì)產(chǎn)業(yè)服務(wù)人員設(shè)定嚴(yán)格的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和推行從業(yè)資格考試。

打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息共享平臺(tái)。首先，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，依托城鄉(xiāng)社區(qū)公共服務(wù)綜合信息平臺(tái)，以高齡、失能、患病、低收入老年人為重點(diǎn)，整合建立居家或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)、呼叫服務(wù)系統(tǒng)和應(yīng)急救援服務(wù)機(jī)制，方便養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織向居家老年人提供助餐、助行、助浴、助醫(yī)、日間照料等服務(wù)。其次，探索第三方評(píng)估機(jī)制，形成統(tǒng)一的需求評(píng)估程序、標(biāo)準(zhǔn)、方法，評(píng)估機(jī)構(gòu)服務(wù)資格、評(píng)估服務(wù)內(nèi)容、細(xì)分養(yǎng)老服務(wù)需求，為有需求的社會(huì)單位提供養(yǎng)老服務(wù)信息、養(yǎng)老政策指導(dǎo)等。第三，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”工程。支持社區(qū)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織和企業(yè)利用物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，開發(fā)應(yīng)用智能終端和居家或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)智慧平臺(tái)、微信公眾號(hào)等，重點(diǎn)拓展遠(yuǎn)程提醒和控制、自動(dòng)報(bào)警和處置、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄等功能，規(guī)范數(shù)據(jù)接口，建設(shè)虛擬養(yǎng)老院。

建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才儲(chǔ)備機(jī)制。養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范化、專業(yè)化、職業(yè)化的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和水平的有效途徑。各級(jí)政府要盡快建立養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)體系，加快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中長(zhǎng)期計(jì)劃，完善養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的投入與保障制度；完善養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的學(xué)歷教育和職業(yè)培訓(xùn)體系，鼓勵(lì)和引導(dǎo)中高等學(xué)校設(shè)置老年照護(hù)、老年醫(yī)學(xué)及老年事業(yè)管理等專業(yè)。建議實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才培養(yǎng)工程：逐步進(jìn)行健康管理師、心理咨詢師、公共營(yíng)養(yǎng)師、臨床康復(fù)師的“四師聯(lián)動(dòng)”培養(yǎng)；鼓勵(lì)大中專院校和護(hù)士?？茖W(xué)校畢業(yè)生到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)從事養(yǎng)老服務(wù)工作；加快建立養(yǎng)老服務(wù)持證上崗和養(yǎng)老從業(yè)人員資格鑒定制度及考核制度；對(duì)持有相應(yīng)等級(jí)護(hù)理員證書的老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施優(yōu)惠政策；吸納農(nóng)村勞動(dòng)力、城鎮(zhèn)就業(yè)困難人群從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，按規(guī)定給予職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼；各級(jí)人社部門要加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)、鑒定管理，待遇要與執(zhí)業(yè)資格等級(jí)掛鉤，提高護(hù)工工作積極性；建立健全養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才薪酬保障制度，使其在社會(huì)保險(xiǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等方面獲得平等的社會(huì)待遇，讓全社會(huì)認(rèn)同養(yǎng)老服務(wù)工作?！?/p>