■文／謝和均 徐興楠

從2013年9月《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》首次提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”，到黨的十九大明確指出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”以積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，經(jīng)過(guò)5年多的實(shí)踐，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。據(jù)2017年國(guó)務(wù)院新聞辦公室發(fā)布的《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步白皮書》披露，截至2017年10月，全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共5814個(gè)，總床位數(shù)121.38萬(wàn)張，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為3623家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的為1687家，同時(shí)設(shè)立的達(dá)504家，其中有2224家被納入醫(yī)保定點(diǎn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的三種模式

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就是以老年人的多種需求為起點(diǎn)，將養(yǎng)老和醫(yī)療資源進(jìn)行有機(jī)融合、服務(wù)功能有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上，為老人提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式。按照當(dāng)前我國(guó)各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐來(lái)看，大致可以把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合劃分為整合照顧、服務(wù)聯(lián)盟、服務(wù)支持三種模式。

整合照顧模式是基于老人護(hù)理照顧的需求，按照健康整合理論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部整合。該模式的運(yùn)營(yíng)可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療單元，即“養(yǎng)+醫(yī)”，例如北京第一社會(huì)福利院、青島福山老年公寓、煙臺(tái)芝罘區(qū)廣濟(jì)頤養(yǎng)中心，也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，即“醫(yī)+養(yǎng)”，例如重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心、鄭州市第九人民醫(yī)院愛(ài)馨醫(yī)院，河北省醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院醫(yī)養(yǎng)一體化項(xiàng)目等。整合照顧模式的特點(diǎn)在于以“需要者”為中心，為老人提供閉環(huán)整合照顧，屬于“消費(fèi)者導(dǎo)向”，動(dòng)力在于“需求驅(qū)動(dòng)”，最大程度滿足了服務(wù)對(duì)象的需求，但是由于購(gòu)買行為的可誘導(dǎo)性、服務(wù)界限不清、監(jiān)管重疊，因此該模式風(fēng)險(xiǎn)最大。

服務(wù)聯(lián)盟模式則是基于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方經(jīng)營(yíng)發(fā)展的需要達(dá)成合作。在該模式下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂合作協(xié)議，形成業(yè)務(wù)互補(bǔ)聯(lián)盟，醫(yī)養(yǎng)之間實(shí)行“雙向流動(dòng)”，從而更有效率地為消費(fèi)者提供無(wú)縫隙的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。云南省老年病醫(yī)院與昆明市官渡區(qū)妙音老年公寓簽訂合作協(xié)議、安徽東至縣中醫(yī)院老年養(yǎng)老中心、北京雙井恭和苑等都采取此種模式。服務(wù)聯(lián)盟模式是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類組織為了節(jié)約交易成本、達(dá)成各自的組織目標(biāo)而建立的一種長(zhǎng)期或者短期的合作關(guān)系，這種合作關(guān)系戰(zhàn)略意圖明確，但合作關(guān)系并不一定長(zhǎng)期穩(wěn)定，組織之間在合作中必然又存在相互競(jìng)爭(zhēng)。其需求是建立在自身組織發(fā)展的基礎(chǔ)上，屬于“機(jī)構(gòu)導(dǎo)向”，著眼于機(jī)構(gòu)的成長(zhǎng)發(fā)展，不可避免存在戰(zhàn)略競(jìng)爭(zhēng)，甚至業(yè)務(wù)領(lǐng)域相互替代。除此之外，訂立服務(wù)聯(lián)盟模式缺乏補(bǔ)償機(jī)制，激勵(lì)和動(dòng)力不足。

服務(wù)支持運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居家老人提供的醫(yī)護(hù)康服務(wù)，全國(guó)多個(gè)地方都有采用該種模式的社區(qū)。這種以家庭和社區(qū)為依托構(gòu)建的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式，期望通過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和服務(wù)能力的提升來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)之間的有效銜接。同時(shí)，該服務(wù)模式也依賴醫(yī)療體系其他相關(guān)制度安排，比如家庭醫(yī)生簽約制、分級(jí)診療制、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度、老年護(hù)理制等的進(jìn)一步完善。服務(wù)支持模式的需求屬于“政策導(dǎo)向”，是為了落實(shí)“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建承諾，以及“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃 、“健康中國(guó)2030行動(dòng)”等頂層設(shè)計(jì)要求。

服務(wù)供給不足且不均衡

政出多門，碎片化嚴(yán)重。受歷史沿革、管理體制、政策目標(biāo)等現(xiàn)實(shí)因素影響，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)際管理中，政出多門現(xiàn)象嚴(yán)重。由于我國(guó)缺少專門負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理運(yùn)行的政府部門，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制定和實(shí)踐推進(jìn)由社保部門、衛(wèi)生部門、民政部門等共同負(fù)責(zé)，但由于相關(guān)部門的工作性質(zhì)、任務(wù)目標(biāo)、制度體系等存在差異，導(dǎo)致職能交叉、權(quán)責(zé)不清、條塊分割現(xiàn)象嚴(yán)重，難以進(jìn)行有效溝通和統(tǒng)一決策，政策碎片化嚴(yán)重，政策的協(xié)同效應(yīng)難以發(fā)揮，以至于各部門間政策沖突、相互推諉、各自為政的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

優(yōu)質(zhì)供給不足，服務(wù)價(jià)格較高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一方面由于準(zhǔn)入門檻較低，使得不具備專業(yè)實(shí)力的機(jī)構(gòu)大量進(jìn)駐市場(chǎng)，加之專業(yè)人才較為匱乏、流動(dòng)性大，導(dǎo)致服務(wù)的專業(yè)化不強(qiáng)，供給與需求難以匹配；另一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有普遍實(shí)施，監(jiān)管評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量良莠不齊現(xiàn)象嚴(yán)重。此外，機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”費(fèi)用普遍較為昂貴，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的費(fèi)用構(gòu)成為：床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)、管理費(fèi)，基本上超過(guò)當(dāng)?shù)氐穆毠て骄B(yǎng)老金，以云南省為例，企業(yè)職工平均養(yǎng)老金為2340元左右，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)普遍在2500—6400元，負(fù)擔(dān)過(guò)重使得部分低收入老人難以享受到應(yīng)有的服務(wù)。

服務(wù)供給不均衡，地區(qū)差異較大。從全國(guó)范圍看，目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金投入、政策支持、服務(wù)資源、專業(yè)人才等方面呈現(xiàn)東西部差異較大、城鄉(xiāng)之間二元化嚴(yán)重、少數(shù)民族地區(qū)照顧不到位的特點(diǎn)。由于區(qū)域位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索與實(shí)踐主要集中于東部地區(qū)，從國(guó)家確定的90個(gè)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)名單可看出，西部地區(qū)只有32個(gè)市（區(qū)、縣、州），加之國(guó)家尚未出臺(tái)針對(duì)落后地區(qū)和少數(shù)民族集聚地區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策，許多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，而西部和少數(shù)民族集聚地區(qū)由于位置偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)水平較差，導(dǎo)致政策輻射效果不理想、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后以及人員隊(duì)伍配置不完善。

提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合水平

建立多部門協(xié)同機(jī)制。加強(qiáng)部門“放管服”改革，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，不同部門間應(yīng)加強(qiáng)合作分工，協(xié)同制定相應(yīng)的配套政策，建立統(tǒng)一完善的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施規(guī)范的管理護(hù)理照料行為，可簡(jiǎn)要?dú)w納為：衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)準(zhǔn)入和監(jiān)管、民政部門負(fù)責(zé)扶持和救助、醫(yī)保部門著力解決支付問(wèn)題，多部門的協(xié)同機(jī)制可大大促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)護(hù)理水平的提高。

建立社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”。不同服務(wù)主體可根據(jù)自身長(zhǎng)處提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)資源，具體而言：大中型醫(yī)院可提供技術(shù)支持、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可提供基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)則可提供養(yǎng)老服務(wù)，通過(guò)各服務(wù)供給主體間的相互補(bǔ)充，形成立體的服務(wù)供給體系，共同為社區(qū)老年人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

完善第三方評(píng)估機(jī)制。制定針對(duì)低收入失能老人的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)體系，建立老年人自理能力評(píng)估體系，制定針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難、高齡失能等老人的補(bǔ)貼辦法，從老年人切實(shí)利益出發(fā)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)助盡助、應(yīng)保盡保。

搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)，建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將老人基本信息、病歷信息、自理能力評(píng)估等信息整合建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；對(duì)殘疾、失能、重病老人實(shí)施動(dòng)態(tài)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)護(hù)，以減少意外情況發(fā)生，提升服務(wù)質(zhì)量。

通過(guò)市場(chǎng)化改革，加大供給。一方面就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)來(lái)講，可通過(guò)公建民營(yíng)、民營(yíng)減負(fù)的方式釋放市場(chǎng)活力，促進(jìn)民間資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，減輕公辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；另一方面就醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的專業(yè)人員來(lái)講，國(guó)家政策應(yīng)鼓勵(lì)提高從業(yè)人員待遇，倡導(dǎo)各大高校、職業(yè)院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，開設(shè)相關(guān)培訓(xùn)課程，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療養(yǎng)護(hù)人員，以解決人員供需不匹配的難題。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為社會(huì)養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式，未來(lái)發(fā)展還有一系列制約問(wèn)題，比如醫(yī)保政策還需進(jìn)一步銜接，2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出要推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，如何引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，是接下來(lái)需要著重關(guān)注和思考的問(wèn)題。■