桑城，郝恒劍，許驥，史力生

急性心肌梗死（AMI）后出現(xiàn)的心律失常是引起猝死的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)報道，美國猝死患者中將近80%是由惡性室性心律失常（VA）所致，其中心肌梗死病史患者占20%左右[1]。電生理檢查因其屬有創(chuàng)操作而在臨床應(yīng)用中受限，心電圖（EGG）檢查為無創(chuàng)檢查手段，雖然T波電交替、T波波峰至T波終點間期（Tp-Te）、心室晚電位等指標(biāo)的陰性預(yù)測值較高，但敏感度不盡理想[2]，所以尋找更多的無創(chuàng)性指標(biāo)來預(yù)測VA的發(fā)生是臨床醫(yī)生十分關(guān)心的課題。AMI伴發(fā)VA時可出現(xiàn)明顯的心電圖QT間期變化，反映了心室肌復(fù)極的不一致性與電不穩(wěn)定性。目前對QT間期離散度的研究較多，而缺乏對QT間期變異性（QTV）的研究。為此，本研究對QTV和心率變異性（HRV）與AMI患者發(fā)生VA的關(guān)系作了探討，以期對心肌梗死后VA的預(yù)測及防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 AMI組：選擇2015年3月～2017年1月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科住院的75例心電圖急性ST段抬高型心肌梗死患者，依據(jù)美國心臟學(xué)會（AHA）與世界心臟聯(lián)盟（WHF）2007年心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)，男性43例，女性32例；年齡47～76歲，平均65.1±7.9歲。對檢查出的VA按Lown's標(biāo)準(zhǔn)分級[3]分為亞組：Lown's 1～2級組21例與Lown's 3～5級組54例。本組均行臨床生化、EGG、Holter及心臟彩色多普勒檢查。排除器質(zhì)性心臟病、肺性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病等其它疾病、先天性長QT綜合癥、心律型室性心律失常、電解質(zhì)紊亂及近期內(nèi)服用過抗心律失常藥者；依從性差或者拒絕參加研究者。正常對照組：同期50例體檢健康者，男性27例，女性23例；年齡32～68歲，平均59.7±8.4歲，心臟查體、心電圖檢查、透視均正常，無器質(zhì)性疾病，兩組患者年齡、男性比例組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 研究方法及評價指標(biāo) 使用美國GPHolter監(jiān)測HRV和VA，HRV包括24 h正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值（SDNNindex）、24 h連續(xù)5 min正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANNindex）、相鄰正常R-R間期差值的均方根（rMSSD）。VA采用Lown標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分級，無室性早搏為0級，室性早搏每小時＜30次為1級，室性早搏每小時＞30次為2級，多源性室性早搏為3級，室性早搏成對連發(fā)或3個及以上連發(fā)為4級，RonT型室性早搏為5級。以三通道中QT間期最長通道為測量通道，以QRS波起點到T波終點與等電位線的交點為QT間期，24 h每小時整點取7.8 s心電圖，測量每個QT間期，并取其均值，QTV即為24 h QT間期的標(biāo)準(zhǔn)差。晝夜段時間劃分：日間8:00～22:00，夜間22:00～08:00。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI組與正常對照組HRV比較 AMI組SDNN、SDNNindex、SDANNindex、rMSSD均明顯低于正常對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 AMI組與正常對照組QTV比較 AMI組24 h QTV、DayQTV、NightQTV均明顯低于正常對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 Lown's 1～2級組與Lown's 3～5級組比較 Lown's 3～5級組除rMSSD外，其它SDNN、SDNNindex、SDANNindex均明顯低于Lown's 1～2級組（P＜0.05），Lown's 3～5級組24h-QTV、Day-QTV明顯低于Lown's 1～2級組（P＜0.05），Night-QTV無明顯差異（P＞0.05）（表3）。

3 討論

心肌梗死患者室性期前收縮可觸發(fā)致命性VA[4]。當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性的協(xié)調(diào)失衡時，心血管系統(tǒng)功能將出現(xiàn)明顯紊亂，從而引發(fā)嚴(yán)重心律失常。

表1 AMI組與正常對照組HRV比較

表2 AMI組與正常對照組QTV比較

表3 Lown's 1～2級組與Lown's 3～5級組比較

HRV是評估心臟自主神經(jīng)活動的量化指標(biāo)，可隨著交感神經(jīng)活動的減弱或迷走神經(jīng)活動的增強(qiáng)而增高[5]。AMI合并VA患者的HRV減小，說明處于支配心臟自主活動的迷走神經(jīng)活性減弱，而交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)的病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)表現(xiàn)了心臟自主神經(jīng)功能紊亂，會發(fā)生心室肌復(fù)極的不一致性與電不穩(wěn)定性，從而容易促發(fā)VA的發(fā)生[6]。

存在爭議的是，雖然目前多數(shù)學(xué)者贊同HRV是定量評估自主神經(jīng)的有效指標(biāo)，但仍有部分學(xué)者認(rèn)為，HRV反映的是竇房結(jié)水平的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，一些指標(biāo)的減小并不能反映瞬時惡性VA的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，AMI患者中反映總體自主神經(jīng)張力的SDNN明顯減小，反映交感神經(jīng)活性的SDANNindex明顯減小，反映迷走神經(jīng)活性的rMSSD亦明顯減小，與既往研究相符；不同Lown's標(biāo)準(zhǔn)分級比較，Lown's 3～5級組的SDNN、SDNNindex、SDANNindex均明顯低于Lown's 1～2級組，提示HRV變化與VA的發(fā)生有關(guān)，其減低幅度與VA嚴(yán)重程度一致。rMSSD無明顯差異，分析原因，一方面可能為室性期前收縮程度主要與交感神經(jīng)活性的強(qiáng)弱有關(guān)，另一方面可能為本研究樣本數(shù)較少的緣故。

心室復(fù)極表現(xiàn)不一致或不穩(wěn)定被認(rèn)為是引發(fā)心源性猝死的一個原因，而通過心電圖QT間期的變化能夠反映心室復(fù)極的情況。研究發(fā)現(xiàn)，猝死前發(fā)生室性心動過速或心室顫動，相鄰的心室復(fù)極時間有差異[8]。動物實驗亦發(fā)現(xiàn)，動作電位不均可導(dǎo)致心室顫動的閾值減小，標(biāo)測技術(shù)往往很繁瑣，而通過EGG測量QT間期則方便得多[9]。有關(guān)QT間期離散度的研究較多，但限于其在理論及方法上有失嚴(yán)謹(jǐn)，對其的爭議較多[10]。為此本研究通過QTV反映QT間期的變化，結(jié)果顯示，AMI患者的QTV明顯減小，且Lown's 3～5級明顯低于Lown's 1～2級，白天QTV長于夜間，提示AMI患者VA的發(fā)生與QTV變化有關(guān)，QTV縮短將會增加VA的發(fā)生風(fēng)險及嚴(yán)重程度。目前對其中的機(jī)理尚不清楚，可能為梗死時部分心室肌細(xì)胞變性或壞死，細(xì)胞膜通透性改變，心室肌細(xì)胞興奮程度減弱，動作電位第3相位延長，從而造成心室肌的相對不應(yīng)期延長，而這極易引發(fā)VA發(fā)生。

本研究也存在樣本量小、入組患者藥物治療不是完全充分等問題，如能給與更強(qiáng)干預(yù)，隨訪患者心電活動改善則能更好的推進(jìn)研究。綜上，AMI患者的HRV和QTV隨著VA嚴(yán)重程度的增加而明顯減低，相關(guān)性明顯，有可能在今后成為心肌梗死后室性心律失常的預(yù)測指標(biāo)。

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