王剛，孫志軍，蔣博

急性前壁心肌梗死病情兇險(xiǎn)，往往影響左心功能，給患者的預(yù)后造成諸多影響。當(dāng)今經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）時(shí)代，單純冠狀動(dòng)脈（冠脈）再通在很多導(dǎo)管室均能實(shí)現(xiàn)，但PCI術(shù)中動(dòng)脈粥樣硬化性微血栓致使遠(yuǎn)端微血管缺血以及內(nèi)皮功能紊亂，再灌注時(shí)大量中性粒細(xì)胞及血小板進(jìn)入微循環(huán)堵塞微血管，釋放的各種縮血管物質(zhì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管痙攣[1]，出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注損傷。因此冠脈微循環(huán)障礙對患者預(yù)后的影響不容忽視，尼可地爾作為一種新型的改善微循環(huán)藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究旨在探討尼可地爾對急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇中國人民解放軍總醫(yī)院監(jiān)護(hù)室于2015年2月～2017年2月間收治的急性前壁心肌梗死患者120例，平均年齡65.28（61.25±8.72）歲，隨機(jī)分為對照組（n=60）和尼可地爾組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Killip分級≥Ⅱ級；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：30%～40%；③均行急診介入治療，開通罪犯血管；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)械并發(fā)癥；②既往心力衰竭病史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)利尿、擴(kuò)血管等治療，尼可地爾組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾（12 mg 京四環(huán)科寶），術(shù)前以4 mg靜推，再以6 mg/h持續(xù)靜滴24 h。

1.2.2 冠脈血流及心肌灌注評價(jià) ①TIMI血流分級：0級：閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全無血流；1級 ：少量造影劑通過閉塞血管，冠脈遠(yuǎn)端無充盈；2級：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但超過3個(gè)心動(dòng)周期；3級：3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)能夠完全再灌注。②TIMI心肌灌注（TMPG）分級：0 級為心肌完全無充盈及滯留；1級為有少量灌注，但不能自微血管排空，下一體位造影仍可見；2級為造影劑充盈延遲；滯留2～3個(gè)心動(dòng)周期仍可見；3級為正常充盈微血管，2～3個(gè)心動(dòng)周期完全排空。 ③判斷無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后TIMI血流＜3級，或盡管3級，心肌呈色為0或1級.

1.2.3 脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測儀應(yīng)用PICCO（德國Pulsion公司）連續(xù)監(jiān)測心指數(shù)（CI）、全心舒張末容積指數(shù)（GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）7 d，比較治療前與治療后第7 d的各指標(biāo)。PICCO監(jiān)測技術(shù)相對微創(chuàng)，能夠做到床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)和心功能。它結(jié)合了經(jīng)肺熱溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)，通過注射冰鹽水獲得標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)，再通過相應(yīng)計(jì)算得到血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.4 彩色多普勒與血漿腦鈉肽（BNP） 應(yīng)用SIEMENS Cypress超聲顯像儀測量治療前及用藥后第7 d的LVEF值；應(yīng)用免疫定量分析法監(jiān)測患者用藥前及用藥后第7 d BNP的變化。

1.2.5 效果判定 分析治療前后心功能Killip分級變化，分為無效、有效和顯效。有效：心功能增加1級；顯效：心功能增加≥2級；無效：心功能無增加或加重，甚至死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、體重、危險(xiǎn)因素等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈血流 兩組患者手術(shù)成功率均為100%，觀察組TIMI血流分級和TMPG分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者治療7 d后與治療前比較，GEDI、CI、SVRI值的改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后尼可地爾組患者的各指標(biāo)較對照組患者也明顯改善，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者LVEF及BNP比較 兩組患者治療7 d后與治療前比較，LVEF和BNP值均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且尼可地爾組治療后的LVEF和BNP較對照組明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組患者治療效果比較 對照組顯效18例，有效21例，無效21例；尼可地爾組顯效27例，有效29例，無效4例。與對照組患者相比，尼可地爾組的總有效率顯著升高（93.33% vs. 65.00%，P＜0.05）。

3 討論

尼可地爾作為一種硝酸酯與ATP敏感型K2+通道開放劑的化合物，已廣泛應(yīng)用于心臟疾病中。研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾在急性心肌缺血和再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生了兩種不同的保護(hù)效果：一是通過藥物性缺血預(yù)適應(yīng)產(chǎn)生心臟保護(hù)作用；二是抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌頓抑[2,3]。首先，尼可地爾通過類硝酸酯作用舒張容量血管，回心血量減少，降低了心臟前負(fù)荷；其次，尼可地爾通過促進(jìn)鉀通道開放，鉀離子外流增加，鈣離子內(nèi)流減少，微小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，患者心肌灌注和心功能從而得到改善[4]。本研究結(jié)果表明PCI術(shù)中給予尼可地爾可改善心肌梗死患者冠脈血流、心肌灌注（表2）。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者 TIMI 血流分級和 TMPG 分級的比較（n，%）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表4 兩組患者LVEF和BNP比較

本研究顯示在急性心肌梗死再灌注治療后第7 d時(shí)，尼可地爾組患者的LVEF、CI和BNP明顯高于對照組，而GEDI、SVRI低于對照組，這是由于左室收縮功能和血流動(dòng)力學(xué)改善的結(jié)果（表3～4），本研究結(jié)果與之前其他的臨床研究結(jié)果一致[5]。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該結(jié)果可能與以下機(jī)制有關(guān)：①急性心肌梗死患者導(dǎo)致大量心肌頓抑，尼可地爾通過開放細(xì)胞線粒體膜上的鉀ATP通道促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，抑制細(xì)胞膜電壓依賴性鈣離子通道，減輕缺血造成的細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，促進(jìn)三磷酸腺苷的生成，緩解缺血對心肌的損傷，使頓抑心肌逐漸恢復(fù)收縮功能；②尼可地爾可擴(kuò)張冠脈主血管和微血管、緩解冠脈痙攣、改善冠脈血管的內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊進(jìn)展[6,7]；③尼可地爾可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，逆轉(zhuǎn)心肌缺血引起的心室重塑，通過心肌缺血預(yù)適應(yīng)、降低交感神經(jīng)興奮改善心功能[8-12]。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是采用了PICCO（脈搏指示連續(xù)心排量）微創(chuàng)監(jiān)測手段，可重復(fù)性強(qiáng)，能夠?qū)崟r(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還能監(jiān)測到患者肺水指數(shù)等容量指標(biāo)，精確掌握心衰患者前后負(fù)荷情況并指導(dǎo)補(bǔ)液或利尿治療，大大增加了研究數(shù)據(jù)的可靠性和治療的針對性[13,14]。

總之，尼可地爾在急性前壁心肌梗死患者急診PCI術(shù)前及術(shù)后短期靜脈給藥可改善AMI患者的微循環(huán)狀態(tài)，減輕心肌再灌注損傷，改善PCI術(shù)后血流再灌注，減小心肌梗死面積，有助于提高LVEF，促進(jìn)心功能恢復(fù)[15]。但限于本研究的樣本量不大，作為單中心研究可能有其局限性，有必要開展多中心、大規(guī)模臨床試驗(yàn)來更進(jìn)一步驗(yàn)證尼可地爾作為輔助藥物對急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[16]。

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