王剛，孫志軍，蔣博

急性前壁心肌梗死病情兇險(xiǎn)，往往影響左心功能，給患者的預(yù)后造成諸多影響。當(dāng)今經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）時(shí)代，單純冠狀動(dòng)脈（冠脈）再通在很多導(dǎo)管室均能實(shí)現(xiàn)，但PCI術(shù)中動(dòng)脈粥樣硬化性微血栓致使遠(yuǎn)端微血管缺血以及內(nèi)皮功能紊亂，再灌注時(shí)大量中性粒細(xì)胞及血小板進(jìn)入微循環(huán)堵塞微血管，釋放的各種縮血管物質(zhì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管痙攣[1]，出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注損傷。因此冠脈微循環(huán)障礙對(duì)患者預(yù)后的影響不容忽視，尼可地爾作為一種新型的改善微循環(huán)藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究旨在探討尼可地爾對(duì)急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇中國人民解放軍總醫(yī)院監(jiān)護(hù)室于2015年2月～2017年2月間收治的急性前壁心肌梗死患者120例，平均年齡65.28（61.25±8.72）歲，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=60）和尼可地爾組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：30%～40%；③均行急診介入治療，開通罪犯血管；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并機(jī)械并發(fā)癥；②既往心力衰竭病史；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)利尿、擴(kuò)血管等治療，尼可地爾組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾（12 mg 京四環(huán)科寶），術(shù)前以4 mg靜推，再以6 mg/h持續(xù)靜滴24 h。

1.2.2 冠脈血流及心肌灌注評(píng)價(jià) ①TIMI血流分級(jí)：0級(jí)：閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全無血流；1級(jí) ：少量造影劑通過閉塞血管，冠脈遠(yuǎn)端無充盈；2級(jí)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但超過3個(gè)心動(dòng)周期；3級(jí)：3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)能夠完全再灌注。②TIMI心肌灌注（TMPG）分級(jí)：0 級(jí)為心肌完全無充盈及滯留；1級(jí)為有少量灌注，但不能自微血管排空，下一體位造影仍可見；2級(jí)為造影劑充盈延遲；滯留2～3個(gè)心動(dòng)周期仍可見；3級(jí)為正常充盈微血管，2～3個(gè)心動(dòng)周期完全排空。 ③判斷無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)，或盡管3級(jí)，心肌呈色為0或1級(jí).

1.2.3 脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測儀應(yīng)用PICCO（德國Pulsion公司）連續(xù)監(jiān)測心指數(shù)（CI）、全心舒張末容積指數(shù)（GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）7 d，比較治療前與治療后第7 d的各指標(biāo)。PICCO監(jiān)測技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，能夠做到床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)和心功能。它結(jié)合了經(jīng)肺熱溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)，通過注射冰鹽水獲得標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)，再通過相應(yīng)計(jì)算得到血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.4 彩色多普勒與血漿腦鈉肽（BNP） 應(yīng)用SIEMENS Cypress超聲顯像儀測量治療前及用藥后第7 d的LVEF值；應(yīng)用免疫定量分析法監(jiān)測患者用藥前及用藥后第7 d BNP的變化。

1.2.5 效果判定 分析治療前后心功能Killip分級(jí)變化，分為無效、有效和顯效。有效：心功能增加1級(jí)；顯效：心功能增加≥2級(jí)；無效：心功能無增加或加重，甚至死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、體重、危險(xiǎn)因素等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈血流 兩組患者手術(shù)成功率均為100%，觀察組TIMI血流分級(jí)和TMPG分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者治療7 d后與治療前比較，GEDI、CI、SVRI值的改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后尼可地爾組患者的各指標(biāo)較對(duì)照組患者也明顯改善，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者LVEF及BNP比較 兩組患者治療7 d后與治療前比較，LVEF和BNP值均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且尼可地爾組治療后的LVEF和BNP較對(duì)照組明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組患者治療效果比較 對(duì)照組顯效18例，有效21例，無效21例；尼可地爾組顯效27例，有效29例，無效4例。與對(duì)照組患者相比，尼可地爾組的總有效率顯著升高（93.33% vs. 65.00%，P＜0.05）。

3 討論

尼可地爾作為一種硝酸酯與ATP敏感型K2+通道開放劑的化合物，已廣泛應(yīng)用于心臟疾病中。研究發(fā)現(xiàn)尼可地爾在急性心肌缺血和再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生了兩種不同的保護(hù)效果：一是通過藥物性缺血預(yù)適應(yīng)產(chǎn)生心臟保護(hù)作用；二是抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌頓抑[2,3]。首先，尼可地爾通過類硝酸酯作用舒張容量血管，回心血量減少，降低了心臟前負(fù)荷；其次，尼可地爾通過促進(jìn)鉀通道開放，鉀離子外流增加，鈣離子內(nèi)流減少，微小冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，患者心肌灌注和心功能從而得到改善[4]。本研究結(jié)果表明PCI術(shù)中給予尼可地爾可改善心肌梗死患者冠脈血流、心肌灌注（表2）。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者 TIMI 血流分級(jí)和 TMPG 分級(jí)的比較（n，%）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表4 兩組患者LVEF和BNP比較

本研究顯示在急性心肌梗死再灌注治療后第7 d時(shí)，尼可地爾組患者的LVEF、CI和BNP明顯高于對(duì)照組，而GEDI、SVRI低于對(duì)照組，這是由于左室收縮功能和血流動(dòng)力學(xué)改善的結(jié)果（表3～4），本研究結(jié)果與之前其他的臨床研究結(jié)果一致[5]。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為該結(jié)果可能與以下機(jī)制有關(guān)：①急性心肌梗死患者導(dǎo)致大量心肌頓抑，尼可地爾通過開放細(xì)胞線粒體膜上的鉀ATP通道促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，抑制細(xì)胞膜電壓依賴性鈣離子通道，減輕缺血造成的細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，促進(jìn)三磷酸腺苷的生成，緩解缺血對(duì)心肌的損傷，使頓抑心肌逐漸恢復(fù)收縮功能；②尼可地爾可擴(kuò)張冠脈主血管和微血管、緩解冠脈痙攣、改善冠脈血管的內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，延緩斑塊進(jìn)展[6,7]；③尼可地爾可改善患者血流動(dòng)力學(xué)，逆轉(zhuǎn)心肌缺血引起的心室重塑，通過心肌缺血預(yù)適應(yīng)、降低交感神經(jīng)興奮改善心功能[8-12]。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是采用了PICCO（脈搏指示連續(xù)心排量）微創(chuàng)監(jiān)測手段，可重復(fù)性強(qiáng)，能夠?qū)崟r(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還能監(jiān)測到患者肺水指數(shù)等容量指標(biāo)，精確掌握心衰患者前后負(fù)荷情況并指導(dǎo)補(bǔ)液或利尿治療，大大增加了研究數(shù)據(jù)的可靠性和治療的針對(duì)性[13,14]。

總之，尼可地爾在急性前壁心肌梗死患者急診PCI術(shù)前及術(shù)后短期靜脈給藥可改善AMI患者的微循環(huán)狀態(tài)，減輕心肌再灌注損傷，改善PCI術(shù)后血流再灌注，減小心肌梗死面積，有助于提高LVEF，促進(jìn)心功能恢復(fù)[15]。但限于本研究的樣本量不大，作為單中心研究可能有其局限性，有必要開展多中心、大規(guī)模臨床試驗(yàn)來更進(jìn)一步驗(yàn)證尼可地爾作為輔助藥物對(duì)急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[16]。

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