葛培兵，耿金，張東營(yíng)，張剛，谷陽(yáng)

隨著人類(lèi)社會(huì)的進(jìn)步和城市化進(jìn)程的發(fā)展，高鹽高脂膳食、工作生活壓力、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉、肥胖、超重等不良生活方式使高血壓的發(fā)病率不斷上升。高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)其靶器官損害累及全身，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映外周血循環(huán)中紅細(xì)胞體積變異性的參數(shù)，以往常用作貧血的鑒別診斷[1]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，RDW與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[2-4]，但有關(guān)于RDW與早期腎臟損害、心室重構(gòu)的相關(guān)性研究較少。高血壓起病隱匿，可無(wú)特殊臨床癥狀，早期腎臟損害和心室重構(gòu)是其常見(jiàn)靶器官損害表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)，對(duì)改善高血壓患者的預(yù)后有著重要意義。本研究旨在探討RDW對(duì)高血壓患者發(fā)生早期腎臟損害和心室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月～2017年8月于淮安第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈CT，血管管腔狹窄＜50%的研究對(duì)象107例，按照《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），分為高血壓患者76例（高血壓組）和非高血壓者31例（對(duì)照組）。所有入選對(duì)象排除以下疾病：繼發(fā)性高血壓；糖尿?。幌忍煨孕呐K病、心臟瓣膜?。话l(fā)熱和感染；甲狀腺功能亢進(jìn)、減退；急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；急或慢性心力衰竭；腦卒中；惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能損害；血液系統(tǒng)疾?。蛔陨砻庖咝约膊?。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 測(cè)量入選者的身高（m）、體質(zhì)量（kg），并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI（kg/m2）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對(duì)象于次日清晨空腹，靜息狀態(tài)下坐位無(wú)菌采肘靜脈血，在我院檢驗(yàn)科行血常規(guī)、腎功能、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查。使用我國(guó)改良的簡(jiǎn)化MDRD方程[6]估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：eGFR[ml/min·（1.73 m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79）。按《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[7]，eGFR＜90 ml/min·（1.73 m2）為腎功能減退。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖檢查 由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師采用飛利浦公司超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～3.5 MHz。對(duì)所有研究對(duì)象行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及左室短軸縮短率（FS）。按 Devereux修正公式[8,9]計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04×[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-LVEDD3]+0.6，進(jìn)一步計(jì)算出左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVMI（g/m2）=LVM/BSA。使用Stevenson公式計(jì)算體表面積BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.1529。按左心室肥厚（LVH）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2為左心室肥厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)量資料的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。IVST、LVPWT、 EF和FS呈非正態(tài)分布，使用四分位數(shù)P50（P25-P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析。使用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析RDW的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 高血壓組中男性33例，女性43例，年齡（59.86±10.53）歲，對(duì)照組中男性16例，女性15例，年齡（56.61±7.86）歲。兩組入選者的年齡、性別、血紅蛋白、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），高血壓組BMI、eGFR、RDW水平高于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較 高血壓組LVEDD、IVST、LVMI顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 RDW與eGFR、LVMI的相關(guān)性 RDW水平與eGFR明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.236，P=0.140），與LVMI明顯正相關(guān)（r=0.468，P＜0.001）（表3）。

2.4 預(yù)測(cè)患者發(fā)生早期腎臟損害和心室重構(gòu)的ROC曲線(xiàn)分析 把入選研究對(duì)象分為腎功能正常組與腎功能減退組，繪制ROC曲線(xiàn)分析RDW預(yù)測(cè)發(fā)生早期腎臟損害的價(jià)值，曲線(xiàn)下面積為0.623，95%置信區(qū)間為0.499～0.747，RDW 12.65%為最佳診斷分界點(diǎn)，靈敏度為58.1%，特異度為67.1%，正確診斷指數(shù)為0.252（圖1）。把入選對(duì)象分為左心室肥厚組與正常組，繪制ROC曲線(xiàn)分析RDW預(yù)測(cè)發(fā)生心室重構(gòu)的價(jià)值，曲線(xiàn)下面積為0.720，95%置信區(qū)間為0.577～0.863，RDW 12.55%為最佳診斷分界點(diǎn)，靈敏度為53.5%，特異度為87.5%，正確診斷指數(shù)為0.41（圖2）。

表1 高血壓組與對(duì)照組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 高血壓組與對(duì)照組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 高血壓影響因素的Logistic回歸分析 以高血壓為因變量, 性別、年齡、BMI、血紅蛋白、肌酐、eGFR、FBG、LDL-C、RDW、LVEDD、IVST、LVPWT、EF、FS、LVMI為自變量，先行單因素分析對(duì)自變量篩選，結(jié)果顯示，BMI、RDW、eGFR、LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI為高血壓的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。將上述相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、RDW、IVST與高血壓具有明顯相關(guān)性（P＜0.05，表4）。

3 討論

RDW是臨床上反映紅細(xì)胞體積變異程度的參數(shù)，常用變異系數(shù)表示。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)了RDW與心血管疾病之間有著密切的關(guān)系。有學(xué)者對(duì)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與RDW水平的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RDW水平與高血壓患者的血壓呈反杓型相關(guān)[10]。本研究也表明，與對(duì)照組相比，高血壓組RDW明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前關(guān)于RDW與高血壓患者發(fā)生早期靶器官損害的相關(guān)性研究較少。從代償?shù)绞Т鷥?，從發(fā)現(xiàn)高血壓到最終發(fā)生心血管事件，亞臨床靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)。在高血壓患者中篩查出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容，盡早干預(yù)、積極治療具有重要的臨床意義。

表3 RDW與eGFR、LVMI的相關(guān)性

圖1 RDW預(yù)測(cè)發(fā)生早期腎臟損害的ROC曲線(xiàn)

圖2 RDW預(yù)測(cè)發(fā)生早期心室重構(gòu)的ROC曲線(xiàn)

表4 高血壓影響因素的Logistic回歸分析

腎功能的損害是原發(fā)性高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。eGFR是一項(xiàng)判斷腎臟濾過(guò)功能的重要指標(biāo)，本研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓組與對(duì)照組相比，其肌酐水平并沒(méi)有明顯差異，但是eGFR水平已經(jīng)有所下降。在出現(xiàn)明顯的腎臟損害之前，許多高血壓患者并沒(méi)有特殊的臨床癥狀，故對(duì)于eGFR的監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害[7]。腎臟患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）指南推薦我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良簡(jiǎn)化公式廣泛用于臨床腎臟病患者的GFR評(píng)估，MDRD改良簡(jiǎn)化公式是根據(jù)我國(guó)CKD患者臨床資料，對(duì)簡(jiǎn)化MDRD方程進(jìn)行校正，更符合我國(guó)的國(guó)情和人群特點(diǎn)[6]。本研究中結(jié)果表明，RDW水平與eGFR負(fù)相關(guān)，ROC曲線(xiàn)下面積為0.623＞0.5，提示其可作為早期腎臟損害的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

心室重構(gòu)指心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，使心室腔大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱(chēng)為心室重構(gòu)，對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的終末階段[11,12]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和抑制心室重構(gòu)，可以降低心力衰竭的發(fā)生率，延緩心力衰竭的進(jìn)展，降低患者的死亡率，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。與心電圖相比，使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）對(duì)于診斷和篩查左室肥厚/重構(gòu)具有更高的敏感性，可更加精確地量化評(píng)估心室重構(gòu)情況，并對(duì)其幾何結(jié)構(gòu)和危險(xiǎn)進(jìn)行定義[8]。本研究中所有入選研究對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈CT檢查，排除可能存在的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起心室重構(gòu)，減少假陽(yáng)性誤差。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，高血壓組RDW水平與LVMI具有明顯的正相關(guān)，ROC曲線(xiàn)下面積為0.720＞0.5，表明RDW可作為評(píng)估高血壓患者發(fā)生心室重構(gòu)的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，兩個(gè)ROC曲線(xiàn)下面積均＞0.5，故可認(rèn)為RDW可預(yù)測(cè)早期腎臟損害和心室重構(gòu)的發(fā)生。

RDW與高血壓病發(fā)病以及靶器官損害的確切機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。有研究表明，高血壓的發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中存在著炎癥反應(yīng)，促進(jìn)一系列炎癥因子和凝血因子的釋放，同時(shí)這些因素通過(guò)不同途徑影響紅細(xì)胞的生成和凋亡，及紅細(xì)胞的大小和脆性，從而導(dǎo)致RDW值的變化[13]。高RDW意味著平均紅細(xì)胞體積增大和規(guī)模不同，降低紅細(xì)胞變形性，增加紅細(xì)胞的脆性，使血液粘度增加，導(dǎo)致高血壓、心血管疾病的發(fā)生[14]。由此可見(jiàn)，RDW與高血壓、心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，RDW與高血壓有明顯的相關(guān)性，95%CI下限＞1，提示RDW是高血壓的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

因此，檢測(cè)高血壓患者的RDW水平具有重要的臨床意義，對(duì)評(píng)估早期靶器官損害情況有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且該檢查簡(jiǎn)單、方便、快速，可為臨床治療方案的選擇及患者病情的評(píng)估提供一定的參考，更好地管理和控制血壓。本研究局限性在于回顧性研究，入選樣本量不多，RDW作為長(zhǎng)期隨訪(fǎng)指標(biāo)對(duì)高血壓患者發(fā)生早期靶器官損害的評(píng)估價(jià)值還需大型前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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