王現(xiàn)強，袁昕，武恒朝，鄭哲，孫寒松

左室室壁瘤（LVA）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者急性心肌梗死（AMI）后的常見并發(fā)癥之一，急性心肌梗死患者中，發(fā)生率為10%～30%[1]。LVA是由于壞死心肌處收縮力下降或喪失，在心腔內(nèi)壓力的作用下向外膨出而形成，可定義為部分左室壁出現(xiàn)運動減低、不運動或反常運動。室壁瘤的外科手術(shù)指征包括心絞痛，充血性心力衰竭，難以糾正的惡性心律失常及體循環(huán)栓塞，對有上述癥狀的患者，外科治療較內(nèi)科治療效果更好。

接受室壁瘤手術(shù)的患者往往病情重，心功能差，合并癥多，大部分需要同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），部分患者還合并室間隔穿孔或缺血性二尖瓣關(guān)閉不全等，屬于高危患者。高?；颊邍中g(shù)期應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持的比例較常規(guī)CABG患者顯著增加。國外研究報道，LVA手術(shù)患者IABP使用率高達(dá)23.6%[2]。本研究分析了LVA患者圍手術(shù)期接受IABP的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 回顧性分析1999年1月～2012年4月于阜外醫(yī)院接受左室室壁瘤手術(shù)的282例患者資料，男性221例，女性61例。根據(jù)圍手術(shù)期是否應(yīng)用IABP，將患者分為IABP組（n=31）和對照組（n=251）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受左室室壁瘤手術(shù)；年齡＞18。排除資料不完整的患者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在常溫或低溫體外循環(huán)下進行，經(jīng)前正中開胸，縱劈胸骨。游離左側(cè)乳內(nèi)動脈（LIMA），同時游離大隱靜脈（SVG）備用。術(shù)中探查判斷是否需要處理室壁瘤，明確室壁瘤后根據(jù)大小、位置和累及范圍采取不同手術(shù)方式，包括室壁瘤切除加線性縫合、室壁瘤切除加左室成形，或室壁瘤直接縫合技術(shù)。對于冠狀動脈有嚴(yán)重病變的患者需行CABG，合并瓣膜病變、室間隔穿孔或左室血栓的進行同期處理。

1.3 評價指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前資料，包括年齡、性別比、冠狀動脈病變情況、體外循環(huán)時間、阻斷時間以及超聲指標(biāo)；術(shù)后住院死亡率、急性腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、總并發(fā)癥、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、住院費用等。住院死亡指術(shù)中及術(shù)后住院期間各種原因引起的死亡。急性腎功能衰竭指術(shù)后因腎功能不全而需要血液透析/床旁血濾治療者。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括術(shù)后新發(fā)生的腦中風(fēng)、昏迷超過24 h及一過性神經(jīng)癥狀。嚴(yán)重感染指有影像學(xué)證據(jù)或痰培養(yǎng)/血培養(yǎng)陽性者?？偛l(fā)癥指發(fā)生上述急性腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或嚴(yán)重感染其中任何一種或多種并發(fā)癥。

1.4 IABP適應(yīng)癥 術(shù)前應(yīng)用IABP的適應(yīng)癥包括：心源性休克、藥物難以控制的心絞痛、室性心律失常、心肌梗死后嚴(yán)重的機械性并發(fā)癥引起的心力衰竭等。術(shù)中應(yīng)用IABP的適應(yīng)癥包括：脫離體外循環(huán)困難，或停機后循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定者。術(shù)后應(yīng)用IABP的適應(yīng)癥包括：在ICU出現(xiàn)低心排綜合癥藥物不能改善，難以控制的惡性心律失常，或作為其他心臟輔助裝置（ECMO等）安裝前后的過渡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較 兩組年齡、性別比、冠狀動脈病變情況、體外循環(huán)時間以及阻斷時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。與對照組比較，IABP組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）增加，應(yīng)用正性肌力藥物比例增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組住院死亡、神經(jīng)并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、總并發(fā)癥、呼吸機使用時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、住院費用等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較

3 討論

1968年，Kantrowitz在臨床首先應(yīng)用IABP并取得良好效果[3]。隨著IABP應(yīng)用的日益廣泛，目前已經(jīng)成為心臟外科危重患者圍手術(shù)期進行循環(huán)支持的重要措施。IABP能在舒張期提高舒張壓顯著增加冠狀動脈血流和供氧；收縮期能降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧并增加心排出量[4]。此外，IABP還能降低肺動脈楔壓及肺動脈阻力，改善心內(nèi)膜下心肌灌注[5-7]。近年來，隨著手術(shù)適應(yīng)癥的擴展，危重手術(shù)患者逐年增多（高齡、再次手術(shù)、心功能差、病變復(fù)雜等），IABP應(yīng)用有增加趨勢[8]，已成為CABG圍手術(shù)期最常用的循環(huán)輔助手段，每年全世界IABP的使用量超過80 000例[9]。

接受室壁瘤手術(shù)的患者往往病情重，心功能差，合并癥多，大部分屬于高?；颊?。盡管室壁瘤切除左心室重建術(shù)后心功能可改善，但因手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷等，術(shù)后早期發(fā)生低心排風(fēng)險較高。因此，術(shù)中一旦體外循環(huán)停機困難，或術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)狀態(tài)的不穩(wěn)定，符合指征應(yīng)盡早使用IABP，以減輕左室后負(fù)荷，增加心肌供血促進心功能改善[10]。Edmond等也指出，當(dāng)患者循環(huán)不穩(wěn)定的時候，無論何時、因為何種原因，均應(yīng)考慮應(yīng)用IABP[11]。

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)前基線資料比較，IABP組患者病情較對照組更危重，但術(shù)后結(jié)果與對照組比較無顯著差異，提示病情危重的室壁瘤患者在IABP輔助下也能取得較為滿意的臨床治療結(jié)果。但應(yīng)用IABP仍存在一些問題，如下肢缺血、感染、血小板降低、腹膜后出血等并發(fā)癥。因此，在為患者選擇治療方式的時候，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，把握時機，避免過度治療。此外，IABP存在使用禁忌，如主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重的主動脈病變、嚴(yán)重凝血功能障礙等。IABP另一局限性是不能主動輔助心臟，心輸出量增加依賴自身心臟收縮及相對穩(wěn)定的節(jié)律，對嚴(yán)重左心功能不全或持續(xù)性快速型心律失常者效果欠佳，必要時需要ECMO或左心輔助治療。

本研究還存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，組間部分基線資料存在差異，也無法詳細(xì)評估患者病情；②本研究為單中心研究，不同中心應(yīng)用IABP經(jīng)驗和指征把握不同，可能導(dǎo)致臨床結(jié)果差異；③本研究跨越的時間段較長，期間外科技術(shù)在不斷地進步，對應(yīng)用IABP的認(rèn)識和態(tài)度也存在一些變化，這些因素可能對研究結(jié)果有一定影響。

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