樊世昊

【摘 要】 醫(yī)療保險關(guān)系到我國的社會保障工作，關(guān)系到我國的民生問題，不容忽視，而對醫(yī)療保險工作的審計也是我國審計工作的重點，文章主要通過對我國醫(yī)療保險各參與主體及其關(guān)系進行分析，提出在醫(yī)保審計領(lǐng)域中的幾點思路。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保審計；審計思路

17年10月份，黨的十九大順利召開，進一步完善社會保障制度，讓人民群眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，將是以后深化改革的一個重要方向。17年審計署發(fā)布的1號文件是關(guān)于醫(yī)保審計結(jié)果的公告，醫(yī)保審計工作在我國的審計事業(yè)中處于重要地位，通過醫(yī)保審計能夠?qū)崿F(xiàn)對我國醫(yī)療保險事業(yè)的監(jiān)督，在開展醫(yī)保審計工作中掌握正確的審計思路能夠有效地提高審計的效率，實現(xiàn)審計的成果。

一、醫(yī)療保險

醫(yī)療保險通常指的是基本醫(yī)療保險，它是我國的一項基本現(xiàn)代社會保險制度，此外，還有基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等。

基本醫(yī)療保險是一項為了防備未來產(chǎn)生疾病風(fēng)險而創(chuàng)立起來的一項社會保險制度，參加醫(yī)療保險的參保人員通過交納保險費用而參保，在參保人員發(fā)生醫(yī)療費用時，參保人員通過報銷醫(yī)療費用的方式來實現(xiàn)由醫(yī)療保險機構(gòu)來對參保人員所進行的補償。

我國目前存在的醫(yī)療保險制度包含有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度。

我國的基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容包含了實施范圍、覆蓋面、統(tǒng)籌層次、保障水平等幾個方面，覆蓋面是指已經(jīng)納入醫(yī)保范圍的人數(shù)占應(yīng)納入醫(yī)保范圍的比例；統(tǒng)籌層次通常以地市級為統(tǒng)籌單位建立統(tǒng)籌賬戶，執(zhí)行統(tǒng)一的制度和政策；保障水平通常包含起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等指標(biāo)衡量。

起付線指的是起付標(biāo)準(zhǔn)，超處起付線的費用才由醫(yī)?；鹬Ц?，低于起付線的費用由參保人員自行承擔(dān)，另外，不同醫(yī)院的等級不同，起付線也不同，通常三級醫(yī)院的起付線最高，二級醫(yī)院次之，一級醫(yī)院的起付線最低。封頂線指的是醫(yī)療保險基金能為參保人員支付的最高金額，指的是支付的上線，封頂線因地制宜，封頂線的制定往往參考當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平、當(dāng)?shù)剞r(nóng)民上一年度的平均年收入以及當(dāng)?shù)鼐用裆弦荒甓鹊目芍涫杖搿Ｒ阅车貐^(qū)為例，企業(yè)職工醫(yī)療保險的封頂線定在當(dāng)?shù)芈毠と司べY的6倍，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的封頂線定為上一年度本地農(nóng)民純收入的8倍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的封頂線定在本地居民可支配收入的6倍。支付比例指起付線和封頂線之間，醫(yī)保基金對報銷范圍內(nèi)費用的補償比例，一般按醫(yī)療費用分段累進。醫(yī)保目錄是指列入報銷范圍的目錄，其中囊括藥品、耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等。

二、醫(yī)保各環(huán)節(jié)流程及各參與主體關(guān)系

如上圖所示，圖中梳理了在醫(yī)療保險中涉及到的各個流程以及醫(yī)療保險各參與主體及其關(guān)系。在醫(yī)療保險中，涉及到兩類就診行為：門診、住院；兩類主要消費單位：醫(yī)院、藥店；3類醫(yī)療消費載體：藥品、材料、診療項目；3家主要管理機構(gòu)：醫(yī)保局、衛(wèi)計委、藥監(jiān)局。醫(yī)保各環(huán)節(jié)流程及各參與主體關(guān)系簡化為圖表所示，在醫(yī)保審計中，可以沿著醫(yī)療保險基金為主線，針對醫(yī)療保險基金的資金籌集、資金管理以及資金的使用梳理醫(yī)保的各參與主體之間的關(guān)系。在資金籌集環(huán)節(jié)，企業(yè)通過地稅部門繳納醫(yī)保資金，個人通過銀行繳納，其中還涉及到財政部門。在資金管理環(huán)節(jié)，放置在財政專戶里的醫(yī)保資金由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局進行管理。在醫(yī)保資金的使用環(huán)節(jié)，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)看病，通過定點醫(yī)療機構(gòu)進行報銷使用個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的醫(yī)保資金，其中，又涉及到衛(wèi)計委、藥企、藥監(jiān)局和醫(yī)藥交易中心有限公司等機構(gòu)。

三、醫(yī)保審計中的幾點思路

如上文中所提到的，根據(jù)醫(yī)保環(huán)節(jié)流程以及各參與主體之間的關(guān)系，在開展醫(yī)保審計的工作中，可以圍繞著資金籌集、管理以及使用這三個環(huán)節(jié)，在醫(yī)保審計的工作中圍繞醫(yī)療保險基金的的征繳、管理和使用三個方面去梳理醫(yī)保審計的思路。

（一）醫(yī)療保險基金征繳方面

在針對醫(yī)療保險基金征繳方面開展審計工作時，涉及到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、繳納保險費的企業(yè)和財政部門等，針對這些部門在開展審計工作時關(guān)注不同的方面。

針對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，關(guān)系到法律規(guī)定項目和標(biāo)準(zhǔn)時，審計其征繳醫(yī)保資金時是否足額征繳，要檢查其有沒有存在私自改變征繳比例的情形，以及是否存在私自減免征繳的情況，杜絕縮減計征工資總額的問題，具體在執(zhí)行審計測試的時候可以檢查資金總體及單個企業(yè)的征收金額有無異常；在涉及資金增值收入和滯納金收入時，要檢查是否有挪用的情形，是否按照規(guī)定進行增值收入和滯納金的計算，具體在執(zhí)行審計測試的時候可以檢查企業(yè)繳納保險的日期，檢查銀行對賬單和相關(guān)賬戶。

針對繳納保險費的企業(yè)，在審計其繳納保險費的完整性和合規(guī)性時，要關(guān)注其是否存在漏繳、欠繳的情況，檢查其是否按照規(guī)定足額繳納，具體在執(zhí)行審計測試的時候可以檢查工作總額及員工工薪手冊。

針對財政部門，審計的重點是關(guān)注財政補助資金的情況，要關(guān)注其是否按規(guī)定計入資金的收入，是否存在擠占挪用的情況，具體在執(zhí)行審計測試的時候可以檢查財政部門的預(yù)決算、社保經(jīng)辦機構(gòu)的資金入賬和資金決算等。

（二）醫(yī)療保險基金管理方面

當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局主要管理本地的醫(yī)療保險基金，針對醫(yī)療保險基金的管理工作進行審計主要是針對醫(yī)保局涉及到醫(yī)保資金的管理工作是否符合相關(guān)的規(guī)定。在實際的審計過程中發(fā)現(xiàn)往往存在以下問題：

1.賬戶管理不符合規(guī)定

2.預(yù)算決算管理不符合規(guī)定

3.會計核算不符合規(guī)定

4.結(jié)余資金管理不符合規(guī)定

在進行這一方面的審計工作時，需要結(jié)合具體的文件要求和規(guī)章制度，對照進行合規(guī)性的審計。

（三）醫(yī)療保險基金使用方面

在醫(yī)保審計的實際工作中，醫(yī)療保險基金在征繳和管理方面更多的是存在規(guī)范性的問題，而在醫(yī)療保險基金的使用方面往往存在諸多套取、騙取醫(yī)?；鸬那闆r，往往是是醫(yī)保審計中的重點，也是本篇著重筆墨討論的地方。

在醫(yī)療保險基金支出的過程中，會存在有醫(yī)療保險基金被定點醫(yī)療機構(gòu)套取的情況，定點醫(yī)療機經(jīng)常利用掛床住院、虛增醫(yī)療服務(wù)次數(shù)、虛增藥品出入庫等手段騙取套取醫(yī)?；??？梢詮囊韵聨讉€方面進行分析：

1.查處虛假開藥、虛假診療項目方面

在開展審計工作時，存在以下情況的則大概率是虛假開藥虛假診療項目的情況：同一人同一病種，多次報銷結(jié)算的費用相同；某個診療項目每天平均次數(shù)異?；蚩偺鞌?shù)異常；不同人員住院總費用或項目費相同；定點藥店消費金額異常高，刷卡次數(shù)異常多；門診就診次數(shù)明顯異常；同一人在同一天到不同家醫(yī)院就醫(yī)開藥。

在現(xiàn)實中，同一人同一病種，每次報銷結(jié)算的金額很難每次都相同，診療的項目需要符合正常的醫(yī)療規(guī)律，刷卡次數(shù)和金額過于高，就診的次數(shù)過于頻繁，同一天在不同醫(yī)院就醫(yī)開藥 ，這些都屬于異常情況，凡出現(xiàn)以上這些異常情況，就極可能存在問題。同時也可以審核藥占比，以及排名靠前的藥品種類；核實病人自付比例及收入真實性；評估醫(yī)療機構(gòu)的硬件條件和服務(wù)水平；核實藥品耗材購銷存真實性；核對藥品耗材使用量與收費量一致性；檢查設(shè)備使用次數(shù)和收費次數(shù)一致性。

2.虛假住院、分解住院方面

存在以下情況的則可能是存在虛假住院、分解住院的情況：同一病種，一個年度住院次數(shù)異常；短時間內(nèi)多次住院且病種、醫(yī)生相同；同一人員同一時間在不同醫(yī)院住院；同一單位的人同一天在同一家醫(yī)院住院；全年住院病床次數(shù)與醫(yī)院最高住院床次數(shù)比較。

3.個人與經(jīng)辦機構(gòu)造假方面

存在以下情況則很可能存在個人與經(jīng)辦機構(gòu)造假的情況：個人以虛假發(fā)票報銷異地住院費用；無定點資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)冒用有資質(zhì)機構(gòu)刷卡；手工報銷金額過大。在涉及到異地報銷發(fā)票存疑，手工報銷金額過大的情況，需要給予更多的關(guān)注，也要注意核查是否存在冒用其他有資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)刷卡的情況。

【參考文獻】

[1] 程曉明. 醫(yī)療保險學(xué)[M]. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010.

[2] 張桂清. 定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)?；鹗褂脤徲嬄窂綔\析[J].中國內(nèi)部審計，2016（9）：81-83.

[3] 審計署.2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果. http：//www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

[4] 徐靜. 角色排查法在醫(yī)?；饘徲嬛械倪\用[J]. 審計月刊， 2012（2）：38-39.