馬海峰，董曉松(沈陽市兒童醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

小兒尿道下裂是以尿道外口異位開口于尿道腹側(cè)任何部位為臨床表現(xiàn)的男性外生殖器畸形，多伴有陰莖不同程度的向腹側(cè)屈曲畸形。由于生殖器外觀、排尿方式異常及常合并其他畸形，給患兒的生理、心理發(fā)育以及其家庭生活均帶來嚴(yán)重的影響。目前尿道成形術(shù)是矯正尿道下裂的唯一途徑。然而尿道成形術(shù)復(fù)雜、難度大，即使最好的小兒泌尿外科醫(yī)師也只有80%的手術(shù)成功率，而術(shù)后并發(fā)尿道狹窄是小兒泌尿外科醫(yī)師的一個難題，以往反復(fù)的尿道擴張，給患兒也增加了痛苦。糠酸莫米松乳膏是一種糖皮質(zhì)激素乳膏，主要用于濕疹等皮膚病治療，但它有很好的消除組織水腫，減少瘢痕增生及軟化瘢痕的療效，應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后的患兒是否能減少尿道狹窄的發(fā)生率，我們做了以下臨床觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料選取沈陽市兒童醫(yī)院2012年2月至2016年12月確診為尿道下裂的患者96例。患兒存在明顯的尿道外口開口異位，陰莖下彎，包皮分布異常。其中Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)16例，Ⅱ型(陰莖體型)64例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)12例，Ⅳ型(會陰型)4例，其中合并腹股溝斜疝和鞘膜積液6例，合并隱睪2例。采用隨機數(shù)字表法將96例患兒分為兩組，試驗組年齡1.5～7歲，平均年齡2.6歲，對照組年齡1.5～6歲，平均年齡2.4歲，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法試驗組于術(shù)后4周開始每日兩次在手術(shù)切口及水腫包皮處涂抹糠酸莫米松乳膏，一個療程21天，對照組僅保持切口清潔干燥，不加特殊處理。

表1 兩組一般資料比較表 (n)

1.3觀察項目分別于術(shù)后1、2、3個月測量患兒最大尿流率。通過最大尿流率和觀察患兒排尿情況，術(shù)后尿道狹窄現(xiàn)象發(fā)生時，癥狀包括排尿困難、尿線明顯變細、尿線射程短或無射程、排尿時間延長等。發(fā)現(xiàn)尿道狹窄后試驗組給予尿道擴張及糠酸莫米松乳膏尿道內(nèi)上藥。對照組僅給予尿道擴張。試驗組經(jīng)上述處理全部患兒的尿道狹窄治愈，跟蹤隨訪1年。對照組有患兒尿道擴張無效尿道狹窄持續(xù)存在和擴張時形成假通道而行狹窄尿道造瘺術(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效觀察術(shù)后隨訪1年。本組研究共出現(xiàn)尿道狹窄11例，試驗組術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄4例，2例為尿道外口狹窄，2例為吻合口狹窄，發(fā)生率為8.3%，經(jīng)尿道擴張及糠酸莫米松乳膏尿道內(nèi)上藥全部痊愈。對照組術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄7例，尿道外口狹窄3例，吻合口狹窄4例，發(fā)生率為14.6%，經(jīng)尿道擴張治愈5例，2例患兒行狹窄尿道切開造瘺術(shù)，二期修補尿瘺。兩組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.86P< 0.01)。兩組術(shù)后1個月最大尿流率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后2個月和3個月最大尿流率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況試驗組患兒外用糠酸莫米松乳膏后，有2例患兒出現(xiàn)陰莖處皮膚色素沉著，有1例較大患兒出現(xiàn)陰囊毛發(fā)加重，跟蹤隨訪半年，皮膚色素沉著消退，毛發(fā)加重減輕，其他患兒無切口愈合不良、無燒灼感、無感染、無惡心嘔吐、無皮疹及瘙癢、未見眩暈及嗜睡、未見呼吸系統(tǒng)障礙等藥物不良反應(yīng)。2例出現(xiàn)陰莖處皮膚色素沉著和1例較大患兒出現(xiàn)陰囊毛發(fā)加重的患兒。

表2 兩組術(shù)后1～3個月時最大尿流率比較 (ml/s)

3 討論

尿道狹窄是尿道下裂成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一，僅次于尿瘺，發(fā)生率5%～30%[1～3]。是小兒泌尿外科醫(yī)生遇到較棘手的問題。尿道狹窄多發(fā)生在尿道成形術(shù)后的早期，多在術(shù)后1～3個月[2，3]。發(fā)生的部位多在尿道外口和新形成的尿道與原尿道的吻合口處[2，3]。尿道狹窄發(fā)生后首先考慮行尿道擴張治療。一部分尿道狹窄的患兒通過尿道擴張得到痊愈，還有部分患兒需要狹窄部切開，尿道造瘺，甚至膀胱造瘺，使患兒至少面臨兩次再手術(shù)的情況，增加了患兒的痛苦及患兒和家長的心理壓力。

臨床上對于尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的評估有兩種方法[4，5]。一種主要是觀察尿線逐漸變細、排尿時間延長、射程短、排尿無力等臨床癥狀。通過詢問病史、觀察患兒排尿情況，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以判斷尿道狹窄的發(fā)生。另一種就是尿流率的測定，它是一種無創(chuàng)、簡單、可重復(fù)的檢查方法，用來定量分析患兒的排尿情況[4，5]。

糠酸莫米松乳膏是糖皮質(zhì)激素類外用乳膏，具有抗炎，抗過敏，止癢及減少滲出的作用。主要用于治療濕疹、神經(jīng)性皮炎、異位性皮炎及皮膚瘙癢癥。正是因為糠酸莫米松乳膏有以上的治療作用，我們將其應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防和治療中[6，7]。尿道下裂術(shù)后，陰莖切口周圍組織水腫，部分尿外滲形成的無菌性炎癥，吻合口處血運不佳，組織缺血缺氧，使新成形的尿道管腔逐漸變細，出現(xiàn)尿線變細、尿滴瀝、射程短、排尿無力，最終出現(xiàn)排尿困難甚至尿儲留。糠酸莫米松乳膏能很好地消除組織水腫，特別是對無菌性炎癥，減輕組織對炎癥的反應(yīng)，具有抗過敏的作用。臨床應(yīng)用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)糠酸莫米松乳膏對尿道狹窄新形成的瘢痕具有軟化作用，使瘢痕變軟，恢復(fù)組織彈性，很好的預(yù)防和治療了尿道下裂術(shù)后尿道狹窄。

糠酸莫米松乳膏一般在術(shù)后4周應(yīng)用，要確保手術(shù)切口沒有感染，每天早晚將藥膏均勻的涂抹于手術(shù)切口及水腫的包皮上，特別是陰莖腹側(cè)尿道前方的手術(shù)切口及尿道外口和冠狀溝的切口。一個療程21天，觀察排尿情況，如果排尿效果改善不明顯可以延長使用2～3個療程，但要密切隨訪，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，如果在第一個療程中排尿困難進行性加重，可以將尿道探子上涂抹藥膏進行尿道擴張，每隔一天擴張一次，隨排尿情況改善可逐漸延長間隔時間，直到尿道狹窄解除。應(yīng)用糠酸莫米松乳膏也有一些注意事項，因為糠酸莫米松乳膏是糖皮質(zhì)激素類藥物，所以應(yīng)用前要確保手術(shù)切口愈合良好及沒有感染，否則可加重切口感染，導(dǎo)致切口裂開。本研究中沒有切口感染及切口裂開的情況，但應(yīng)用2～3個療程的患兒會有皮膚色素沉著，毛囊增粗的表現(xiàn)，停藥后多可恢復(fù)正常。

綜上所述，糠酸莫米松乳膏對預(yù)防和治療尿道下裂術(shù)后尿道狹窄有一定作用，能夠降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，符合臨床應(yīng)用的有效性和安全性。

[1] Kraft KH，Shukla AR，Canning DA.Hypospadias[J].Urol Clin North Am，2010，37(2)：167-181.

[2] Borer JG，Retik AB.Hyposadias，Campbell-Walsh Urology[M].9th ed.Philadelphia；Saunders，2012.3703-3744.

[3] Mundy AR，Andrich DE.Urethral strictures[J].BJU Int，2011，107(1)：6-26.

[4] Erickson BE，Breyer BN，McAninch JW.The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery[J].J Urol，2010，184(4)：1386-1390.

[5] Gonzalez R，Ludwikowski BM.Importance of urinary flow studies after hypospadias repair；a systematic review[J].Int J Urol，2011，18(11)：757-761.

[6] Radojicic ZI，Perovic SV，Stojanoski KD.Calibration and dilatation with topical corticosteroid in the treatment of stenosis of neourethral meatus after hypospadias repair[J].Int，BJU，2006，97(1)：166-168.

[7] 劉偉，吳榮德.美國PARC Urology參觀見聞[J].中華小兒外科雜志，2017，38，(5)：399-400.