于 磊, 明自強，忻 潔

(新昌縣人民醫(yī)院 ICU，浙江 紹興 312500)

急性心力衰竭(acute heart fai1ure，AHF)是指各種心臟結構或功能性疾病引起心排量急劇下降，導致機體組織器官低灌注或急性淤血的一種臨床綜合征，以突發(fā)性呼吸困難、心源性休克及肺水腫等為主要臨床表現(xiàn)[1]。參麥注射液是中藥成方制劑，可增加調改善血壓和微循環(huán)、增加心排血量等作用，輔助常規(guī)西醫(yī)干預能增強抗心衰效果[2]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse-indicated continuous cardiac oufput，PiCCO)監(jiān)測儀是重癥患者血流動力學參數(shù)檢測的工具，本研究運用picco技術監(jiān)測評價參麥注射液輔助治療對AHF患者的療效及血流動力學的影響，為臨床用藥提供更多可參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2017年4月在本院重癥醫(yī)學科就診的AHF患者62例，符合AHF診斷標準[3]擬定，年齡30～70歲，均為首次確診、近1個月未給予中藥及相關制劑治療者；排除合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重功能障礙，臨終關懷的終末期心力衰竭患者，嚴重低血壓，伴惡性腫瘤或精神疾病者及嚴重室性心律失常者。將AHF患者分為治療組和對照組各31例。治療組：男21例，女10例；年齡57～69歲，平均66.03±8.14歲；心功能分級美國紐約心臟病學會(NYHA)[4]Ⅰ級9例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例；冠心病11例，高血壓心臟病10例，老年性心瓣膜病2例，擴張型心肌病9例，肺水腫8例，心源性休克3例。對照組：男22例，女9例；年齡58～69歲，平均66.18±8.45歲；NYHAⅠ級8例，Ⅱ級9例，Ⅲ級14例；冠心病12例，高血壓心臟病10例，老年性心瓣膜病2例，擴張型心肌病8例，肺水腫9例，心源性休克4例。兩組患者之間的基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者或家屬均簽署了知情協(xié)議書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員同意。

1.2 治療方法 對照組：參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》(2010版)[5]予常規(guī)抗心衰治療；根據(jù)患者病情予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染及處理原發(fā)病，必要時呼吸機輔助通氣。治療組：在對照組基礎上加用參麥注射液(河北神威藥業(yè)有限公司，國藥準字Z13020887)，50mL/次，用5%葡萄糖注射液250mL稀釋后靜脈滴注。兩組連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能水平 運用超聲心動圖測定患者的左室長軸切面檢測室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁舒張末期厚度(PWD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室后壁收縮末期厚度(PWS)，應用Simpson法檢測左室收縮末容積(LVESV)、室間隔收縮末期厚度(IVSS)、左室舒張末容積(LVEDV)、室間隔舒張末期厚度(IVSD)及左室射血分數(shù)(LVEF)；重復測定以上參數(shù)3個心動周期，均值為其最終結果，同時測定左上肢肱動脈收縮壓(SBP)；計算左室心肌質量指數(shù)(LVMI)和平均室壁應力(MWS)，其中體表面積(BSA)= 0.006×身長(cm)+0.013×體質量(kg)，左室心肌質量(LVM)= 0.8×1.04[(LVEDD+IVST+PWD)3-(LVEDD)3 ] +0.6，LVMI =LVM/BSA，MWS=SBP×(LVEDD + LVEDS)/4(IVSD+IVSS+PWD+PWS)/4。

1.3.2 血流動力學水平 采取picco監(jiān)測，具體方法：鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，股動脈置入4F股動脈熱稀釋導管，連接到PiCCO監(jiān)測儀，從中心靜脈導管快速推入10～15 mL生理鹽水(溫度0～8℃)；采用PICCO校正即刻所得的血流動力學參數(shù)做為試驗數(shù)據(jù)，以減少誤差，3次/d校正，另外于用藥前后分別進行額外1次校正；應用PICCO連續(xù)監(jiān)測心指數(shù)(cardiac index，CI)、全心舒張末容積指數(shù)(globalend diastolic volume index，GEDI)、全身血管阻力指數(shù)(systemic venous resistance index，SVRI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EvLwI)，比較治療前及治療后第3d、6d各指標的值，以上監(jiān)測數(shù)值重復操作3次，取平均值為監(jiān)測數(shù)據(jù)，整個操作過程由專人負責測定。

1.3.3 其他 記錄2組療后4周死亡例數(shù)，比較治療組死亡患者和存活患者治療前及治療后第3d、6d患者的EvLwI值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LVMI和MWS水平比較 治療前，2組患者的MWS和LVMI水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者MWS和LVMI水平明顯下降，且治療組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組LVMI和MWS水平比較

2.2 血流動力學指標水平比較 治療前，2組患者的CI、GEDI、SVRI、EvLwI水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者CI明顯升高，GEDI、SVRI、EvLwI明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后3d和6d，治療組患者CI明顯高于對照組同期，GEDI、SVRI、EvLwI明顯低于對照組同期；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標水平比較

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.05。下同。

2.3 治療組死亡患者治療前后EvLwI比較 治療組療后4周，對照組死亡10例，治療組死亡6例；均為心源性死亡，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.758，P>0.05)。治療前，死亡組和存活組EvLwI比較無統(tǒng)計意義(P>0.05)；治療后，死亡組和存活組EvLwI均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后3d和6d，存活組患者EvLwI分別低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療組存活與死亡患者治療前后EvLwI比較

3 討論

AHF屬中醫(yī)學“胸痹”、“心悸”等疾病范疇?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。”AHF常因心病久病，心陽(氣)不足、虛弱無力，導致瘀血、痰濁等集聚，其證總屬本虛標實，其中本虛是指心陰陽氣血虧虛，標實是指血瘀、痰濁[4]。參麥注射液由紅參、麥冬兩味藥有效成分提取組成，是《癥因脈治》中“生脈散”的衍變方；其中紅參性微寒，具有大補元氣的功效；麥冬能潤肺清心、滋陰養(yǎng)心；參麥注射液具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、斂陰生脈之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實[6]，人參可改善心肌代謝、增加心肌儲備力，增強心力衰竭患者的心臟功能；麥冬能夠增加心肌收縮力等正性肌力作用，擴張周圍血管，降低心臟外周阻力負荷的作用。參麥注射液通過抑制平滑肌Na + -K + -ATP 酶活性，促使機體鈣離子內(nèi)流，增加心肌收縮力和心輸出量，達到改善心力衰竭的效果[6]。本組結果顯示：治療后，治療組患者MWS和LVMI明顯低于對照組，與既往研究報道基本一致[2]。

AHF屬臨床急危重病，在癥狀體征、X線等臨床檢查中，血流動力學變化出現(xiàn)最早，也恢復最早，因此，對AHF患者行血流動力學監(jiān)測不僅重要也非常及時[7]。PiCCO是一項全新對多種重癥患者主要血流動力學參數(shù)檢測的技術，利用經(jīng)肺熱稀釋技術和動脈脈搏波型輪廓分析技術，測量血液動力監(jiān)測和容量管理，使大多數(shù)患者不再需要放置肺動脈導管。研究表明[8]，通過PlCCO測定的胸腔內(nèi)血容量指數(shù)，較肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓可更好評價心臟前負荷指標。肖秋生等[9]采取picco監(jiān)測技術評價針刺療法對AHF患者心功能及預后的作用，結果準確，可信度較好。本組結果顯示：治療后3d和6d，治療組患者CI明顯高于對照組同期，GEDI、SVRI、EvLwI明顯低于對照組同期；說明參麥注射液可明顯改善AHF患者血流動力學，也提示了picco監(jiān)測技術是評價參麥注射液輔助治療AHF患者療效的有效工具。

AHF患者的心排血量明顯下降，左心室內(nèi)壓增高，引起肺循環(huán)淤血及肺水腫。目前臨床對肺水腫的評判尚確切非常有效的量化指標，僅僅根據(jù)對患者的癥狀、體征觀察及或X線檢查結果。EvLwI可反映心力衰竭患者早期胸腔內(nèi)水容量和間質性肺水腫的微小變化，是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標。此外，EvLwI作為血流動力學指標范疇，與AHF患者的肺血管通透性、心功能聯(lián)系密切。故檢測AHF患者的EvLwI是評價臨床治療AHF預后的重要內(nèi)容。本研究采取picco監(jiān)測參麥注射液對AHF患者血流動力學，結果發(fā)現(xiàn)治療后3d和6d，存活組患者EvLwI分別低于死亡組；提示了參麥注射液治療AHF患者過程中，可能起到減輕肺間質水腫，保持液體負平衡，從而改善患者心功能的作用。

綜上所述，參麥注射液輔助治療可改善AHF患者的心功能和血流動力學及其預后，picco監(jiān)測技術作為新型血流動力學監(jiān)測方法，監(jiān)測數(shù)據(jù)可靠，可準確評估參麥注射液輔助治療的治療效果。本研究為AHF的臨床用藥提供更多可借鑒資料。

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