李立偉，王興民，陳偉燕，季海鋒

(瑞安市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 瑞安 325200)

胰島β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。隨著我國(guó)糖尿病患病率的快速增長(zhǎng)，因糖尿病高血糖入院的患者人數(shù)也日益增多，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，給家庭、社會(huì)造成了一定的負(fù)擔(dān)。近幾年來(lái)，醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，胰島素泵進(jìn)行的持續(xù)皮下胰島素輸注(Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)作為一種最符合生理的胰島素治療方法逐漸取代了傳統(tǒng)的每日多次皮下注射胰島素方法(multi subcutaneous insulin injection，MSII)，在住院糖尿病患者中得到了廣泛的應(yīng)用[2]。胰島素泵短期應(yīng)用能改善血糖水平，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]，但目前臨床上關(guān)于胰島素泵在2型糖尿病中應(yīng)用的胰島素劑量及特點(diǎn)的研究鮮有報(bào)道。本研究對(duì)我院243例用泵2型糖尿病住院患者使用了不同比例的胰島素劑量治療，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了分析，希望為臨床合理用泵提供理論指導(dǎo)和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2017年3月在我院住院且使用胰島素泵治療的243例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病中診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)≥7.0mmol/L；體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2；排除有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者、合并糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、其他不能接受胰島素泵治療或心理障礙者、妊娠或哺乳婦女。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成3組：基礎(chǔ)量為主起始組(Ba組)、餐前量為主起始組(Bo組)、基礎(chǔ)-餐前起始組(Ba-Bo組)，每組81例。Ba組中男44例，女37例，年齡60.01±10.53歲，病程7.68±6.06年，BMI 23.07±2.86 kg/m2，F(xiàn)BG 16.05±1.65 mmol/L，HbA1c (11.91±1.92)%；Bo組中男47例，女34例，年齡60.58±9.76歲，病程8.67±5.58年，BMI 23.48±3.53kg/m2，F(xiàn)BG15.71±1.60mmol/L， HbA1c(12.42±1.90)%；Ba-Bo組中男45例，女36例，年齡59.09±10.52歲，病程7.56±5.43年，BMI 23.93±2.97 kg/m2，F(xiàn)BG 15.85±1.18 mmol/L，HbA1c (12.29±1.71)%；3組患者的上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床處理 3組患者在入院后均常規(guī)進(jìn)行糖尿病教育，糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及用泵指導(dǎo)；根據(jù)患者病程、平時(shí)用藥、體重等確定起始總劑量0.4～0.6 U/kg.BW不等。所有患者應(yīng)用胰島素泵治療，以門冬胰島素作為泵用胰島素。Ba組胰島素使用量為：基礎(chǔ)量占總劑量的60%，Bo組為餐前量占總劑量的60%，Ba-Bo組為基礎(chǔ)量-餐前量各占總劑量的50%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)觀察3組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素用量。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》要點(diǎn)，血糖控制FBG 6.0～8.0 mmol/L，2hPG 8.0～10.0 mmol/L。(2)觀察3組患者低血糖發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、日胰島素用量 Ba組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯短于Bo組和Ba-Bo組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素用量明顯低于Bo組和Ba-Bo組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 各組患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量比較

注：與Ba組比較，*P<0.05。

2.2 低血糖發(fā)生率 Ba組有3例(3.7%)發(fā)生低血糖，Bo組有13例(16%)發(fā)生低血糖， Ba-Bo組12例(14.8%)發(fā)生低血糖，3組患者均未發(fā)生嚴(yán)重低血糖；Ba組低血糖發(fā)生率顯著低于Bo組和Ba-Bo組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.247，P<0.05)。

3 討論

胰島素泵短期強(qiáng)化治療2型糖尿病可以解除糖毒性，保護(hù)殘存的胰島β細(xì)胞功能，有助于長(zhǎng)期血糖控制[4]。但是目前胰島素泵的初始劑量設(shè)定在2型糖尿病中的相關(guān)研究較少，主要參考正常人體胰島素分泌模式及國(guó)外1型糖尿病患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[5]。為了在臨床中得到更好的應(yīng)用，本研究對(duì)胰島素泵基礎(chǔ)- 餐前劑量配比情況進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，Ba組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯短于Bo組和Ba-Bo組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)Ba組日胰島素用量明顯的低于Bo組和Ba-Bo組。提示，當(dāng)起始治療時(shí)胰島素基礎(chǔ)量占總劑量的60%時(shí)，2型胰島素患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素總量最小，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間最短。分析其可能的原因：首先，肥胖、胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者可能需要較高比例的基礎(chǔ)量，由于基礎(chǔ)狀態(tài)下已經(jīng)輸入體內(nèi)較多的胰島素，血液中已充分胰島素化，所以餐前胰島素量就可以大大減少[6]。有動(dòng)物研究表明，糖尿病大鼠大劑量胰島素治療可加重胰島素抵抗，較小劑量可增加胰島素敏感性[7]。胰島素敏感性增加導(dǎo)致所需胰島素量就可以大大減少。其次，正常人和T2DM患者餐后胃腸道葡萄糖量是基本相同的，而肝糖輸出增加是糖尿病餐后血糖升高的重要原因之一，基礎(chǔ)胰島素能夠抑制肝糖輸出，可有效的降低空腹血糖和餐前血糖，也能一定程度抑制餐后血糖的升高[8]，故餐前胰島素劑量就相對(duì)減少。王勇等[9]對(duì)349例初診和非初診2型糖尿病患者使用胰島泵治療，基礎(chǔ)劑量與餐前大劑量按1:1比例給予，并根據(jù)治療情況對(duì)基礎(chǔ)量和餐前量比例給予調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，初診和非初診患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素基礎(chǔ)量分別占61.5%和61.7%。這一結(jié)果與本研究是基本一致的。

本研究發(fā)現(xiàn) Ba組的低血糖發(fā)生率最低，分析原因可能是因?yàn)檩^多的基礎(chǔ)量使餐前胰島素劑量大大減少，減少了進(jìn)食后及輸注餐前胰島素后血糖的劇烈波動(dòng)，從而減少低血糖的發(fā)生；而較少的每日胰島素總劑量進(jìn)一步減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 2型糖尿病住院患者使用胰島素泵治療具有良好效果，當(dāng)起始胰島素泵治療時(shí)基礎(chǔ)量占總劑量的60%時(shí)，可以縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，且血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素總劑量最小，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。該方案值得在各級(jí)醫(yī)院推廣使用。

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