史斌娜，陸明風(fēng)，邱艷紅

(浙江省普陀醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 舟山 316100)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是臨床用以治療終末期腎臟疾病患者的重要替代療法[1]，患者的依從性良好與否可直接影響到透析的最終效果，研究表明，不少透析患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后差的原因多與不遵醫(yī)用藥、生活習(xí)慣不良有關(guān)[2]。臨床在向透析患者強(qiáng)調(diào)充分透析的同時(shí)也要關(guān)注到對(duì)其自我管理能力的循循善誘，加強(qiáng)對(duì)透析患者的健康教育，使患者逐步增強(qiáng)自我管理能力，對(duì)其今后依從性的提高有很大的幫助，進(jìn)而有利于改善透析治療效果，減少并預(yù)防透析相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)其轉(zhuǎn)歸與預(yù)后具有重要的作用。我院對(duì)MHD患者在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)健康教育與自我管理的教育，取得明顯成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—2016年4月80例MHD患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①腎小球?yàn)V過率每分鐘6～10 mL，血肌酐含量超過707 μmol/L，存在明顯的終末期腎病臨床表現(xiàn)；②透析治療不少于3個(gè)月，且每周2～3次規(guī)律透析；③年齡不小于18歲；④無(wú)合并急性感染、嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死、腫瘤及精神疾?。虎萦幸欢ǖ睦斫饽芰?，可配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行本研究涉及到的測(cè)評(píng)與檢查。隨機(jī)分2組各40例，對(duì)照組男 25 例，女 15 例，平均 47.2±5.3歲，體重63.9±16.1 kg；干預(yù)組男 26 例，女 14例，平均49.1±3.6歲，體重 65.3±10.6 kg；兩組的年齡、性別、體重等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組僅接受常規(guī)的治療與護(hù)理，如用藥指導(dǎo)，做好基礎(chǔ)護(hù)理防范并發(fā)癥，隨機(jī)性地向患者及家屬講解透析的基礎(chǔ)知識(shí)等；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)健康教育與自我管理的教育。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 健康教育與自我管理的教育

1.2.1 成立教育小組 MHD自我管理教育小組成員包括科室的責(zé)任護(hù)士、臨床醫(yī)師以及對(duì)透析治療有較好的認(rèn)知、精神性格正面的患者。所有小組成員均能夠理解自我管理的涵義，醫(yī)護(hù)人員具備較高水平的專業(yè)素質(zhì)水平，能夠在患者自我管理的過程中提供有效的指導(dǎo)；患者具有一定的疾病治療經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 實(shí)施 建立健康檔案，通過專題講座、小組討論及個(gè)案教育的途徑對(duì)患者進(jìn)行多元化的自我管理教育。(1)專題講座 ：由責(zé)任護(hù)士與臨床醫(yī)師進(jìn)行集體健康教育，每次圍繞1 個(gè)主題，每周授課1次，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的教育與指導(dǎo)，同時(shí)請(qǐng)MHD自我管理教育小組中的患者成員分享自身經(jīng)驗(yàn)；(2)小組討論：將有相同護(hù)理問題的患者分在一組，病友之間相互溝通交流， 互幫互助；(3)個(gè)案教育：連續(xù)評(píng)估患者的健康狀況，對(duì)個(gè)別有再次教育需求的患者通過門診或電話隨訪進(jìn)行指導(dǎo)?；诓煌颊吒鱾€(gè)時(shí)期出現(xiàn)的問題制定出個(gè)體化的教育計(jì)劃，以1對(duì)1的形式對(duì)其進(jìn)行教育與指導(dǎo)。教育過程中盡量做到語(yǔ)言通俗易懂，服務(wù)態(tài)度耐心、細(xì)致，對(duì)于患者提出的一些特殊問題，責(zé)任護(hù)士應(yīng)先咨詢臨床醫(yī)師后再向患者回復(fù)。連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用自制統(tǒng)一調(diào)查表對(duì)患者干預(yù)的健康教育知識(shí)掌握情況及自我管理能力進(jìn)行測(cè)評(píng)。健康教育知識(shí)包括水鹽控制方法、飲食搭配合理方法、透析充分性與干體重的概念、新瘺護(hù)理方法、急診就診途徑、并發(fā)癥預(yù)防方法、居家病情監(jiān)測(cè)與防治方法以及對(duì)透析現(xiàn)實(shí)的心態(tài)等，自我管理能力包括遵醫(yī)、合理飲食與運(yùn)動(dòng)、規(guī)律透析、控制體質(zhì)量以及自我監(jiān)測(cè)等。(2)干預(yù)前后分別測(cè)定患者的血鉀、鈣、磷、血肌酐、白蛋白、血紅蛋白含量等生化指標(biāo)。(3)觀察透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如低血壓、低血糖、肌肉痙攣、穿刺點(diǎn)出血、新瘺閉塞等。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后患者健康教育知識(shí)及自我管理能力情況 干預(yù)后，干預(yù)組患者對(duì)各種健康教育知識(shí)的掌握情況及自我管理能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)后患者健康教育知識(shí)掌握情況及自我管理能力比較[n(%)]

2.2 干預(yù)前后患者各生化指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組患者的各生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后患者各生化指標(biāo)比較

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

2.3 透析相關(guān)并發(fā)癥情況 透析期間，干預(yù)組低血壓、低血糖、肌肉痙攣等透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性腎臟病是一個(gè)值得全球關(guān)注的公共健康問題，我國(guó)的患病率(約10%)要高于部分發(fā)達(dá)國(guó)家的患病水平(6.5%～10%)[3]。終末期腎病為慢性、不可逆轉(zhuǎn)性的疾病。目前全球依靠MHD以延長(zhǎng)生命的終末期腎病患者的比例高達(dá)80%[4]。然而由于終末期腎病患者需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行MHD治療，費(fèi)用不菲，所以患者往往會(huì)存在生理、心理及經(jīng)濟(jì)的多重壓力，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量減低，其社會(huì)功能與透析效果也會(huì)因此受到不小的影響。目前隨著醫(yī)療理念的不斷深化，臨床對(duì)MHD的關(guān)注已不單單是局限在延長(zhǎng)患者的壽命上，而是已開始逐漸提高對(duì)MHD患者生命質(zhì)量的重視。

醫(yī)護(hù)人員通過綜合護(hù)理干預(yù)能夠?yàn)镸HD患者提供更專業(yè)、精細(xì)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，有助于加強(qiáng)MHD患者自我管理能力的建立，從而改善透析治療的效果，改善疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，提高自身生活質(zhì)量。MHD自我管理教育小組的成立可更有效地促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作付諸于實(shí)際，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員及患者的積極性與主動(dòng)性，使患者接受教育與指導(dǎo)的過程更為系統(tǒng)、連續(xù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組對(duì)各種健康教育知識(shí)的掌握情況及自我管理能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明健康教育聯(lián)合自我管理教育能夠有效地提高M(jìn)HD患者的血透相關(guān)知識(shí)與自我管理能力。

研究表明，MHD患者的飲食管理是否得當(dāng)與其生化指標(biāo)的控制是否理想有很大的關(guān)系；MHD患者的血清鈣水平可受鈣離子攝入、服藥這兩個(gè)方面的依從性的影響；MHD患者透析期間的血鉀、磷濃度及體質(zhì)量變化與其出現(xiàn)腎性骨病、心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有一定的聯(lián)系[5-6]。因此，MHD患者維持正常的生化指標(biāo)水平對(duì)其身體健康有重要意義，同時(shí)通過生化指標(biāo)變化也能夠反映出患者自我管理能力的高低[7-8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組血鉀、鈣、鈉、磷、鈣磷乘積、血肌酐等生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明健康教育聯(lián)合自我管理教育能夠提高M(jìn)HD患者的血透相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，增加自我管理能力，通過從合理飲食與運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、規(guī)律透析、控制體重等方面加強(qiáng)對(duì)自我的管理[9]，從而使生化指標(biāo)水平得到改善，這對(duì)患者生理功能的康復(fù)具有重要作用。

減少M(fèi)HD患者的并發(fā)癥，減少M(fèi)HD患者的痛苦，是提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量的重要措施[10]。研究表明[11-12]，終末期腎病患者雖然在經(jīng)MHD治療后可得到明顯的好轉(zhuǎn)，但不少患者仍可能深受各種并發(fā)癥之苦。健康教育聯(lián)合自我管理教育的實(shí)施能夠幫助MHD患者提高對(duì)各種并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)、居家病情監(jiān)測(cè)與防治方法的掌握以及急診就診途徑的掌握[13]，在并發(fā)癥出現(xiàn)之前有正確的預(yù)防措施，在并發(fā)癥出現(xiàn)之后有相應(yīng)的處理措施，從而能夠在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組低血壓、低血糖、肌肉痙攣、穿刺點(diǎn)出血、新瘺閉塞的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明健康教育聯(lián)合自我管理教育能夠提高透析安全性。

綜上所述，對(duì)MHD患者進(jìn)行健康教育與自我管理的教育，可幫助患者提高對(duì)血液透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高自我管理能力，從而改善治療效果，減少透析相關(guān)并發(fā)癥。

[1] 鐘建, 趙寧博. 益腎活血方聯(lián)合氯沙坦對(duì)維持性血液透析患者內(nèi)源性硫化氫及炎癥細(xì)胞因子的影響[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志, 2015, 21(02):196-199.

[2] 高贊美, 樓仙, 蔣亞芬. 自我管理健康教育聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對(duì)COPD患者健康行為及康復(fù)的影響[J]. 中國(guó)健康教育, 2016, 32(02):165-168.

[3] 李雪, 孫曉晶. 自我管理行為對(duì)維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2016, 51(05):562-566.

[4] Curtin RB, Sitter DC, Schatell D,etal. Self-management, knowledge, and functioning and well-being of patients on hemodialysis.[J]. Nephrology Nursing Journal Journal of the American Nephrology Nurses Association, 2015, 31(04):378-386.

[5] 陳林，石玉蘭，文艷秋 . 臨床路徑在維持性血液透析病人健康教育中的應(yīng)用 [J]. 西部醫(yī)學(xué)，2012,19(04)： 700-701.

[6] 張文君，王儉勤 . 對(duì)血液透析患者殘余腎功能的再認(rèn)識(shí)和保護(hù)等略[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2010 ,30(04)：532-536.

[7] 劉麗， 矯健梅，安麗偉，等．家屬?gòu)?qiáng)化教育對(duì)維持性血液透析患者自我管理能力的影響[J]．解放軍護(hù)理雜志， 2011，28(17):12-14;18．

[8] Komaba H, Kakuta T, Suzuki H,etal. Survival advantage of lanthanum carbonate for hemodialysis patients with uncontrolled hyperphosphatemia.[J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2015, 30(01):107-114.

[9] 李雪, 孫曉晶. 維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)及相關(guān)因素[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志, 2016, 30(04):258-263.

[10] 楊偉偉, 張喜文, 張麗琴,等. 臨床路徑應(yīng)用于血液透析患者的健康教育效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)健康教育, 2014, 30(11):1005-1007.

[11] Naini AE, Hedaiati ZP, Gholami D,etal. The effect of Vitamin D administration on treatment of anemia in end-stage renal disease patients with Vitamin D deficiency on hemodialysis: A placebo-controlled, double-blind clinical trial[J]. Journal of Research in Medical Sciences, 2015, 20(08):745-750.

[12] 徐慧. 健康教育對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為的影響[J]. 中國(guó)健康教育, 2014, 30(10):949-950.

[13] 羅國(guó)鴻. 不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析患者殘余腎功能的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2015, 35(17):156-159.