邵 平，熊 軍，許亮文，沈 歆，任建萍，陳 浩，楊 磊

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

中醫(yī)健康管理及預(yù)防保健服務(wù)體現(xiàn)了中醫(yī)保健的特色和優(yōu)勢，對更好地解決疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生保健問題，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的更大發(fā)展都具有十分重要的意義。為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，《基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計(jì)劃》對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升中醫(yī)藥服務(wù)的能力提出了更高的要求，各級政府也相繼出臺了一系列對中醫(yī)藥有傾斜的政策和法規(guī)，例如在醫(yī)療保障政策中制定促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用的相關(guān)措施。但是在實(shí)際操作中，如何更好地發(fā)揮醫(yī)保政策的作用依然存在許多有待研究的問題；本文從基層中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)的利用者——居民角度展開研究，對醫(yī)保政策及服務(wù)利用展開調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取選擇浙江省杭州、紹興上虞、湖州作為樣本地區(qū)，在3個(gè)地區(qū)各隨機(jī)選擇6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)調(diào)查就診人員70～100名，共調(diào)查居民1391名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用自制的社區(qū)居民中醫(yī)藥健康管理服務(wù)調(diào)查問卷，包括一般人口學(xué)特征、居民對社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求、利用及評價(jià)，對相關(guān)醫(yī)保政策的了解情況，對社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)的需求及利用情況等。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)研究內(nèi)容不同分別使用了描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)、logistic 多元回歸分析方法以及線性回歸分析等；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象 一般特征受訪居民男性528名(38.5%)，女性843名(61.5%)，平均年齡51.9±17.7歲。88.4%的受訪居民參加了社會醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民占比32.1%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的占比16.9%，參加新農(nóng)合的占比39.3%。另外還有4.5%居民參加了商業(yè)保險(xiǎn)及其他保障，需要注意的是仍有7%的受訪者選擇沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 居民對社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求及利用情況 80.7%的居民表示對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)非常需要、基本需要及一般需要，僅有19.3%的居民表示不太需要及不需要。居民更樂意接受的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)排名前三的分別是：推拿(53.4%),火罐(47.7%)，針刺(41.6%),居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受最多的前三項(xiàng)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目分別為針灸、推拿(55.2%)，中藥(膏方)(44.6%)，中成藥(35.7%)。居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的主要原因是有信任的醫(yī)生(36%)、距離近(33.2%)及效果好(19.3%)，而服務(wù)態(tài)度好、費(fèi)用便宜分別僅占4%、2.7%。54.5%的居民近一年內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受過中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，以居民近一年內(nèi)是否在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過預(yù)防保健服務(wù)為因變量，以性別、年齡、戶籍、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求程度等為自變量，選擇Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、需求程度是影響居民利用預(yù)防保健服務(wù)的因素。具體見表1。

2.3 居民對社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)意愿情況 64.7%的居民表示愿意為社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)付費(fèi)，16.7%的居民表示非常愿意，僅有2.9%的居民表示不太愿意以及不愿意；不同年齡及婚姻狀態(tài)的居民在付費(fèi)意愿上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，25歲以下居民、未婚居民對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)意愿比其他居民要低；見表2。48.1%的居民可以接受的自費(fèi)額度在100元以內(nèi)，25.1%的居民接受的額度在101～200元，18.6%的居民接受的額度在201～500元，4.5%能接受500元以上自費(fèi)額度。年齡在55歲以上(χ2=51.738)、文化程度較低(χ2=48.199)、家庭人均月收入較低(χ2=78.128)的居民可接受的自費(fèi)額度相比其他居民更低(均P<0.01)。

表1 居民中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)利用影響因素的Logistic回歸分析

表2 不同年齡段、婚姻狀況居民對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)意愿[n(%)]

2.4 居民對社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)保報(bào)銷政策的滿意度 63.1%的居民表示對報(bào)銷比例比較滿意以及非常滿意，28.4%的居民表示一般；61.7%的居民對報(bào)銷范圍表示比較滿意以及非常滿意，30.1%的居民表示一般。以醫(yī)保滿意度得分作為應(yīng)變量Y，以性別、年齡、戶籍、文化程度等12個(gè)因素為自變量，選擇多元線性回歸分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為年齡、戶籍、家庭人均月收入、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、信任程度。具體見表3。

3 討論與建議

3.1 仍有部分人群沒有醫(yī)療保障 調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有11.6%的居民沒有參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)，這一比例明顯較高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示目前全國三項(xiàng)基本醫(yī)保參保(參合)人數(shù)達(dá)13.4億，參保率達(dá)98.8%。本次調(diào)查結(jié)果與全國數(shù)據(jù)有較大差異。究其原因可能與調(diào)查對象有關(guān)，調(diào)查對象中有相當(dāng)部分為年齡較大的農(nóng)村居民，文化程度較低，可能在理解選項(xiàng)時(shí)發(fā)生偏差。

3.2 醫(yī)保對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的支付傾斜政策在居民中的效應(yīng)發(fā)揮還不夠 居民對社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需求較高，這一結(jié)果與楊順心等的研究一致[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要因?yàn)橛芯用裥湃蔚尼t(yī)生以及距離近而成為居民選擇就診的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)機(jī)構(gòu)。盡管樣本地區(qū)對中醫(yī)藥報(bào)銷比例均有10%左右的提高[2]，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對中醫(yī)藥服務(wù)的支持，但醫(yī)保對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的支付傾斜政策并沒有成為居民選擇社區(qū)就診的主要原因。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生以及衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員對中醫(yī)預(yù)防保健類服務(wù)的支付傾斜政策較為了解，但就診居民了解得還不多。回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、需求程度也是影響居民利用預(yù)防保健服務(wù)的因素，相比老年人，年輕人利用中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)較少；需求程度越高，居民越會利用預(yù)防保健服務(wù)。這也說明宣傳中醫(yī)藥文化、推廣中醫(yī)藥，增加群眾對中醫(yī)藥的需求，是促進(jìn)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)開展的有效辦法，同時(shí)也應(yīng)讓更多居民了解中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的醫(yī)保支付傾斜政策。

表3 影響醫(yī)保滿意度的多元線性回歸分析

3.3 門診統(tǒng)籌的醫(yī)保支付政策應(yīng)向老年人、低收入人群傾斜 調(diào)查涉及了居民對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)意愿，分析發(fā)現(xiàn)25歲以下居民、未婚居民對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的付費(fèi)意愿比其他居民要低。年齡在55歲以上的居民、文化程度較低、家庭人均月收入較低的居民可接受的自費(fèi)額度較低。目前的醫(yī)保繳費(fèi)辦法中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按月收入的一定比例繳納，而退休年齡人口不用繳納醫(yī)保費(fèi)用，一定程度上照顧了老年人，降低了參保費(fèi)用，促進(jìn)了服務(wù)的利用，保障了居民對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求。但居民醫(yī)保僅對部分特困人群實(shí)行費(fèi)用減免，而其他人群參保費(fèi)用均執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得老年人，低收入人群負(fù)擔(dān)相對偏重。同時(shí)門診費(fèi)用統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)并沒有年齡差異，建議參照住院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)年齡差異做法進(jìn)行相關(guān)調(diào)整。而對于年輕居民付費(fèi)意愿低，影響服務(wù)利用的問題，除應(yīng)宣傳中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)保支付傾斜政策外，更應(yīng)讓年輕居民了解中醫(yī)，認(rèn)同中醫(yī)，從而促進(jìn)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的利用。

3.4 多方面入手提升醫(yī)保滿意度水平 從滿意度分析結(jié)果來看，年齡越大，對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的醫(yī)保政策越滿意；本地戶籍比外地戶籍居民更滿意；收入3000～4999元組比1000元以上居民更不滿意；與對照組相比，農(nóng)民對醫(yī)保政策更滿意；與對照組相比，沒有醫(yī)療保障的居民對醫(yī)保政策不滿意。對社區(qū)醫(yī)生非常相信的居民相比對照組，對醫(yī)保政策更滿意；結(jié)果提示我們，做好醫(yī)保工作，提升居民滿意度要注意落實(shí)異地就醫(yī)政策，簡化異地就醫(yī)手續(xù)，讓異地就醫(yī)更方便[3]；要針對年輕群體做好中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)保優(yōu)惠政策的宣傳，讓年輕人更了解醫(yī)保；要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)水平，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師隊(duì)伍，讓基層有更多居民信任的醫(yī)生[4]。

[1] 楊順心,羅富建,陳潔瑛，等.北京社區(qū)開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)的可行性調(diào)查中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志[J].2012,18(10):1147-1149.

[2] 邵平,徐勇.老年人慢性病患病公平性及影響因素研究[J].健康研究, 2015,35(06):601-605.

[3] 楊紅燕,陽義南.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度研究—以湖北省鄂州市為例[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2017,37(08):113-120.

[4] 沈煥根.加強(qiáng)健康管理服務(wù)放大醫(yī)保功能效應(yīng)—江蘇省太倉市實(shí)踐大病保險(xiǎn)制度的啟示[J].中國保險(xiǎn),2014，31(02):49-50.