孫富琴，章可謂

(1.杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院 手術(shù)室，浙江 杭州 311400；2.杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 311400)

骨科住院患者多為創(chuàng)傷所致，需手術(shù)治療，術(shù)中多伴有侵入性醫(yī)療操作，而且術(shù)后需長(zhǎng)期臥床和使用抗生素，易發(fā)生醫(yī)院感染。加之多部位骨折和開放性骨折患者骨組織血液供給差，更易造成醫(yī)院感染發(fā)生率的增加[1]。為有效降低和防止骨科住院患者醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究回顧分析6897例骨科住院患者的病歷資料，了解骨科住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2016年6月共6897例骨科住院患者的病歷資料(杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院6012例，杭州市富陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院885例)，其中男4335例，女2562例；年齡1～92歲，平均50.00±8.05歲；住院時(shí)間3～365d，平均32.00±5.25d。

1.2 方法 對(duì)上述時(shí)期骨科住院患者病歷資料回顧性分析，內(nèi)容包括性別、年齡、麻醉方式、基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病、肝腎功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等)、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類別、侵入性操作、抗生素的使用，最后進(jìn)行總結(jié)分析。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染病例臨床資料 6897例患者共發(fā)生醫(yī)院感染290例，醫(yī)院感染率為4.20%，其中男167例，女123例；I類手術(shù)切口59例，Ⅱ類手術(shù)切口166例，Ⅲ類手術(shù)切口59例，未手術(shù)患者6例；感染部位以上呼吸道、泌尿道感染為主，見表 1。290例醫(yī)院感染患者中，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)278例，致原發(fā)病加重10例，死亡2例。

表1 290例骨科住院患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成比(n=6897)

2.2 醫(yī)院感染菌株構(gòu)成比 各類標(biāo)本培養(yǎng)、分離出病原菌共168株，其中G-107株，占63.69%，G+54株，占32.14%，真菌7株，占4.17%，詳見表 2。

表2 骨科住院患者醫(yī)院感染菌株構(gòu)成比(n=168)

2.3 不同臨床資料骨科住院患者的醫(yī)院感染情況 比較發(fā)生醫(yī)院感染的骨科住院患者臨床資料，結(jié)果顯示不同年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類別、侵入性操作、抗生素使用的患者間醫(yī)院感染率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；見表 3。

3 討論

骨科住院患者醫(yī)院感染的因素是多方面的，一旦發(fā)生容易導(dǎo)致皮膚壞死、骨髓炎、骨缺損、截肢，甚至敗血癥、死亡[1]。本次調(diào)查的6897例骨科住院患者，醫(yī)院感染率為4.20%(290/6897)，低于我國(guó)醫(yī)院感染平均現(xiàn)患率4.77%[3]。這與骨科患者大多不伴有基礎(chǔ)疾病，小兒及青壯年新陳代謝快，血運(yùn)豐富，骨折修復(fù)能力好有關(guān)。

表3 不同臨床資料骨科住院患者的醫(yī)院感染情況

本研究結(jié)果顯示，骨科住院患者醫(yī)院感染部位以呼吸道、泌尿道最多見，分別占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.10%和25.17%。呼吸道感染多發(fā)緣于患者外傷或手術(shù)后疼痛，咳嗽反射抑制，導(dǎo)致氣道分泌物排出不暢，淤積于體內(nèi)，引發(fā)細(xì)菌滋生感染；若使用呼吸器材，破壞呼吸道黏膜屏障，更易造成感染；泌尿道感染患者本院調(diào)查均持續(xù)留置導(dǎo)尿時(shí)間超過(guò)48 h，同時(shí)病原菌檢查發(fā)現(xiàn)部分患者有真菌感染，這與廣譜抗生素廣泛使用及不合理長(zhǎng)期使用有關(guān)；本次調(diào)查手術(shù)部位感染構(gòu)成比為23.79%，在Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口中尤為常見，與孫炳慧[4]報(bào)道的骨科住院患者手術(shù)部位感染構(gòu)成比26.58%一致，手術(shù)部位感染率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間、組織損傷程度、有無(wú)植入異物及是否遵循無(wú)菌操作有關(guān)，尤以開放性骨折和穿針部位最容易感染，需在48～72 h內(nèi)反復(fù)多次清除所有的壞死和失活組織。皮膚軟組織感染在骨科感染中常見主要是由于皮膚的破損引起局部抵抗力下降所致，在夏季更易引起皮膚軟組織感染[5]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科住院患者醫(yī)院感染致病菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌，這些細(xì)菌在自然界分布廣泛，尤其在需氧潮濕環(huán)境中生存力強(qiáng)，是感染最常見的病原菌[6]，容易引起醫(yī)院感染；且易產(chǎn)生耐藥，往往為多重耐藥菌，臨床治療棘手，一旦在醫(yī)院人群中傳播難以控制[7]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺革蘭陰性桿菌的最主要致病菌，大腸埃希菌尤其在泌尿道和創(chuàng)傷分泌物中感染率高，肺炎克雷伯菌在呼吸道分泌物中感染率高[8]。銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌在醫(yī)院空氣中和物品上普遍存在，污染的手和直接侵入性操作是引發(fā)醫(yī)院感染的主要因素[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科，主要跟相關(guān)科室患者機(jī)械通氣、侵人性操作多有關(guān)[10]。

本研究結(jié)果還顯示，導(dǎo)致骨科住院患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素包括自身因素和醫(yī)源性因素。自身因素主要是年齡(>60歲)、基礎(chǔ)疾病等。老年患者多存在糖尿病、冠心病、呼吸道慢性疾病等基礎(chǔ)疾病,身體免疫力差，傷口愈合能力差，是醫(yī)院感染的易感人群。這些因素雖然不可干預(yù)，但積極治療，對(duì)提高患者免疫力，減少醫(yī)院感染起到重要作用。醫(yī)源性因素主要包括侵入性操作、住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間和醫(yī)院環(huán)境等。骨科多部位骨折和開放性骨折患者病情復(fù)雜危重，在治療過(guò)程中常使用留置導(dǎo)尿、動(dòng)靜脈置管、氣管切開、鋼板固定植入等，住院時(shí)間長(zhǎng)、大量使用抗生素及侵入性操作頻繁，極易引起醫(yī)院感染和出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[11]。近年來(lái)，隨著第三代頭孢菌素的廣泛使用，大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺革蘭陰性桿菌的檢出率不斷增多[12]。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷面大，切口暴露久，易形成組織血腫，增加手術(shù)部位感染的機(jī)會(huì)。

醫(yī)院感染加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)本研究結(jié)果，應(yīng)健全醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，注意手衛(wèi)生。多應(yīng)用物理方法(如熱敷、膀胱區(qū)按摩等)促進(jìn)排尿，減少因留置導(dǎo)尿誘發(fā)的泌尿道感染；指導(dǎo)深呼吸(如咳嗽、胸部叩擊等)促進(jìn)排痰，減少可能引起的下呼吸道感染；對(duì)壓瘡患者及時(shí)有效的治療，既可以減少對(duì)原發(fā)疾病的影響，又可以避免引起全身感染進(jìn)而導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生[13]。根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，防止二重感染。鼓勵(lì)臥床患者翻身、拍背，保持病室空氣的定時(shí)通風(fēng)，定期消毒。對(duì)老年患者重視尿真菌檢測(cè)，加強(qiáng)與檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室合作如及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確合理使用抗真菌藥物，利于疾病的治療[14]。

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