孫建琴

營(yíng)養(yǎng)支持有一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，即“腸道有功能，你就要用它”“如果腸道有功能，能夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)了，這個(gè)患者就有救了”，這也是臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐得出的真知灼見。我百分之百贊同這句話，在自己臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上我還想再加上一句話：“如果患者腸道有功能，能夠飲食營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)患者就有生活質(zhì)量了！”

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，英文縮寫是“ONS”。目前常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，是根據(jù)人體生理需要搭配了宏量及微量營(yíng)養(yǎng)素，是“全營(yíng)養(yǎng)”的一攬子方案，很多已是預(yù)消化的或是吸收利用率比較高的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，即沖即飲型，也可以管飼。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的起源

20世紀(jì)50年代，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充起源于宇航員飲食，后逐漸應(yīng)用于臨床的營(yíng)養(yǎng)支持，稱為“特殊醫(yī)學(xué)用途的配方食品”。國(guó)內(nèi)20世紀(jì)80年代將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，目前有包括腫瘤等在內(nèi)的13種疾病特定配方。

過去很長(zhǎng)時(shí)間，人們認(rèn)為“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”是找到經(jīng)腸道以外的途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（也就是腸外營(yíng)養(yǎng)），因?yàn)槭褂梅奖闼员淮蠖鄶?shù)醫(yī)生所喜歡，輸液就可以直接“吊”進(jìn)靜脈里去了，尤其對(duì)于住院患者，此法屢見不鮮。但是后來的臨床實(shí)踐證明，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)不光經(jīng)濟(jì)上花費(fèi)昂貴，風(fēng)險(xiǎn)也比較大，帶來很多副作用，如肝臟損害、膽汁瘀積、導(dǎo)管感染等。另一方面，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道消化功能就“廢”了，它不但吸收不了營(yíng)養(yǎng)，腸道里的細(xì)菌（占人體細(xì)菌總量的99%）還會(huì)發(fā)生易位，導(dǎo)致腸源性血流感染或膿毒血癥。

從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度來講，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是最好的，但過去我們腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用約為1：10，國(guó)外的應(yīng)用情況是10：1。這些年來國(guó)內(nèi)越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用率在逐年增加，現(xiàn)在差不多達(dá)到5：5。今后還希望不斷提高這個(gè)比例。

作為一種常見的日常飲食外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤、慢性阻塞性肺疾病以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。各種專家共識(shí)和“指南”高度肯定了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑對(duì)腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營(yíng)養(yǎng)治療途徑予以推薦。但是，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑并不能取代飲食攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，僅可作為飲食攝入不足或不全的補(bǔ)充。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠

很多人或多或少知道一些，危重患者可以“吊點(diǎn)白蛋白”。其實(shí)，“吊白蛋白”補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是極不科學(xué)的，“吊”進(jìn)去10克蛋白質(zhì)需要300元以上，很快就會(huì)被身體分解掉。如果患者是為了改善營(yíng)養(yǎng)狀況，能吃的話還是建議以吃為主，從膳食中補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，也更符合生理需求。當(dāng)然，病情危重的患者，如嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重低蛋白血癥，適當(dāng)“吊”一些白蛋白是可以的。

腸黏膜吸收的營(yíng)養(yǎng)70%來源于直接吸收，30%來源于血供?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充更接近于患者自然的進(jìn)食過程，具有更好的依從性。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的使用方法

1. 粉劑類產(chǎn)品，使用方便又易于保存，沖調(diào)要注意溫度，盡量用冷開水或溫?zé)衢_水，溶解性更好。如果是滾燙的開水，既會(huì)破壞營(yíng)養(yǎng)成分，也容易發(fā)生結(jié)塊。也可以加在其他食物中一起食用，如牛奶、酸奶、豆?jié){、粥、麥片糊等。在操作中一定要注意食品衛(wèi)生安全，嚴(yán)格清洗、消毒手和容器。

2. 如果患者容易嗆咳，可以將營(yíng)養(yǎng)粉劑添加在粥、米粉、藕粉這些厚稠的食物中，如是液體的制劑，也可以在其中添加增稠劑使之黏稠，避免發(fā)生嗆咳，引發(fā)肺炎。

3. 液體類產(chǎn)品可以直接使用，但盡量不要同藥物混合在一起使用，以免產(chǎn)生凝結(jié)變性。

4. 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為飲食的補(bǔ)充，每天400～600千卡，分次攝入。

5. 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的制劑和品種很多，適用對(duì)象和使用方法不同，需要在臨床營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

誰需要“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，是胃腸功能正常的腫瘤患者接受營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良和處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)中的患者有益。

適用者

1.對(duì)于惡性腫瘤患者，首選強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育，進(jìn)行經(jīng)口攝食咨詢指導(dǎo)。

2.經(jīng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育和咨詢指導(dǎo)后，通過經(jīng)口攝食仍然不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入量的患者，推薦使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

3. 對(duì)住院、社區(qū)和家居患者均有益，體重指數(shù)（BMI）<18.5的患者比體重指數(shù)>20的患者獲益更多。

即便患者的消化吸收功能都有障礙，如何通過食物選擇、食物改性等一系列方法來幫助患者進(jìn)食，這就需要及時(shí)尋求營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的支持幫助。比如，可以早一點(diǎn)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而不是等到“燈枯油盡”，出現(xiàn)“癌性惡病質(zhì)”再去靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)。

幫助腫瘤患者從食物中獲得營(yíng)養(yǎng)，這是營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師最重要的也是最根本的任務(wù)。

“癌性惡病質(zhì)”的干預(yù)策略

癌性惡病質(zhì)是一種由多種因素共同導(dǎo)致的臨床綜合征，其主要特征為持續(xù)性骨骼肌減少（伴或不伴有脂肪組織丟失），常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療無法完全逆轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致進(jìn)行性的功能損傷。腫瘤患者中有50%～80%存在惡病質(zhì)。

事實(shí)上，惡病質(zhì)不是腫瘤終末期的附加癥狀，其實(shí)在腫瘤的早期階段組織消耗就已經(jīng)出現(xiàn)了。癌性惡病質(zhì)時(shí)，患者的骨骼肌、肝、腦、免疫系統(tǒng)和心臟功能等會(huì)受到影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。

從病理生理學(xué)角度來看，癌性惡病質(zhì)呈現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量負(fù)平衡，這種負(fù)平衡狀態(tài)是由食物攝入量下降和代謝異常等綜合因素造成的。癌性惡病質(zhì)會(huì)影響腫瘤患者的生活質(zhì)量、治療效果、藥物抵抗、預(yù)后等，直接導(dǎo)致20%的患者死亡。

癌性惡病質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持治療重在早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，其最終目的是逆轉(zhuǎn)癌性惡病質(zhì)患者少肌癥和體重丟失。對(duì)仍處于惡病質(zhì)前期或惡病質(zhì)期的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療必要且有效，它不僅能提高熱量和各類營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能參與調(diào)控并改善患者機(jī)體內(nèi)的代謝紊亂，提高腫瘤患者對(duì)各類抗腫瘤治療的反應(yīng)。對(duì)惡病質(zhì)難治期的腫瘤患者來說，營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要目標(biāo)是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。

（侍 茹 采訪整理）