徐娜,徐萍,劉燕玲

（江西科技學(xué)院，江西南昌 330098）

目前我國(guó)永久性結(jié)腸造口患者每年新增加10萬(wàn)人左右，總數(shù)已經(jīng)超過(guò)了100萬(wàn)例[1]。結(jié)腸造口改變了病人正常的排便形式，造口的存在，可能引起的并發(fā)癥以及排便方式的改變等都給患者的生理、心理和社會(huì)關(guān)系都帶來(lái)了巨大的壓力[2]。有研究顯示，永久性腸造口術(shù)后患者自我概念改變，初期社會(huì)心理適應(yīng)，情感支持需求增加，伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]，同時(shí)由于缺乏判斷與疾病有關(guān)事務(wù)的能力[4]，會(huì)出現(xiàn)疾病不確定感，數(shù)據(jù)顯示，腸造口患者術(shù)前疾病不確定感處于中等水平[5]。認(rèn)知行為干預(yù)（Cogni?tive-Behavioral Therapy,CBT）是通過(guò)專業(yè)知識(shí)改變患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)結(jié)合行為訓(xùn)練，幫助患者樹(shù)立合理認(rèn)知，改善不良心理狀態(tài)的一種方法[6]。本研究通過(guò)對(duì)永久性結(jié)腸造口患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，改善患者對(duì)造口的認(rèn)知，在患者出院后為患者提供持續(xù)的信息支持及負(fù)性情緒發(fā)泄平臺(tái)，對(duì)緩解患者焦慮、抑郁情緒及疾病不確定感起到較好效果，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

采用便利抽樣，選取南昌市某三甲醫(yī)院2015年1月－2016年8月收治的行腸鏡檢查確診為低位直腸癌，且行Miles術(shù)，術(shù)后留有永久性結(jié)腸造口的患者50例。觀察組和對(duì)照組各25例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、主要照顧者、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、日?；顒?dòng)能力等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上。（2）小學(xué)及以上文化程度。（3）無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙，能正常溝通。（4）自愿參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。（2）排除嚴(yán)重的慢性疾病及精神疾病患者。（3）排除生活不能自理者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組。責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后病情觀察、造口袋及時(shí)更換、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的宣教相關(guān)康復(fù)知識(shí)宣傳手冊(cè)發(fā)放等。

1.2.2 觀察組。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受認(rèn)知行為干預(yù)，具體如下：

（1）認(rèn)知干預(yù)。①術(shù)前與患者進(jìn)行一對(duì)一溝通，詢問(wèn)患者對(duì)造口的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，了解患者對(duì)造口存在的顧慮、疑問(wèn)（心理負(fù)擔(dān)），針對(duì)患者的提問(wèn)，逐一進(jìn)行解答，更正或補(bǔ)充患者對(duì)腸造口的相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，幫助患者正確認(rèn)識(shí)腸造口，針對(duì)對(duì)腸造口持消極態(tài)度的患者，引用成功案例向患者介紹正確的護(hù)理不影響患者的正常生活，有條件的情況下，請(qǐng)其他腸造口患者現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)患者用積極的心態(tài)面對(duì)腸造口。②術(shù)后再次評(píng)估患者的情緒和對(duì)腸造口的認(rèn)識(shí)，請(qǐng)患者家屬為患者提供專業(yè)的信息支持。

（2）講解造口相關(guān)知識(shí)。①造口手術(shù)前結(jié)合圖片和視頻向患者講解腸造口的原理、幫助患者正確認(rèn)識(shí)腸造口。②教會(huì)患者造口護(hù)理防范。造口術(shù)后幫助患者判斷造口正常顏色、教會(huì)患者清空造口袋排泄物的方法，向患者講解造口袋清洗及更換的方法，教會(huì)患者及家屬有關(guān)造口輔助產(chǎn)品的使用方法，指導(dǎo)患者選擇健康飲食，教會(huì)患者正確護(hù)理造口的方法。最后向患者發(fā)放健康教育宣傳手冊(cè)，幫助患者更好的學(xué)習(xí)造口相關(guān)知識(shí)。

（3）出院后定期隨訪，鼓勵(lì)患者表達(dá)負(fù)性情緒。

患者出院后每2周進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪的內(nèi)容除了解答患者提出的問(wèn)題外，還鼓勵(lì)患者適當(dāng)宣泄負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者將自己的煩惱、不滿、憤怒或抱怨等表達(dá)出來(lái)，隨訪人員在傾聽(tīng)完患者負(fù)性情緒發(fā)泄后，進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参亢烷_(kāi)解，為患者提供專業(yè)的指導(dǎo)，緩解患者負(fù)性情緒。

1.3研究工具

1.3.1 疾病不確定感量表（Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS）:該量表中文版共包括4個(gè)維度33個(gè)條目（條目15不計(jì)分），分別為不明確性、信息缺乏、復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，具有較好的信度。每個(gè)條目均采用Likert五級(jí)評(píng)分法，分值在32～160分之間，量表總得分越高表示患者疾病不確定感水平越高，得分在32.0～74.7之間為低水平，74.8～117.4為中等水平，117.5～160為高水平[7]。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）：該量表由Zung編制，量表共包括20個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分，將20個(gè)題目得分相加為總粗分，總粗分乘以1.25后取整，得到標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，表示患者焦慮程度越重。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界為50，其中50～59為輕度焦慮，60～69之間為中度焦慮，大于70分為重度焦慮[8]。

1.3.3 抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）：該量表由Zung于1965年編制，共包括20個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法，量表標(biāo)準(zhǔn)分計(jì)算方法同SAS，SDS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于72分為重度抑郁[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行分析，兩組患者一般情況采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前MUIS、SAS、SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)后兩組患者M(jìn)UIS、SAS、SDS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)UIS、SAS、SDS得分比較（n=50，±S）

3 討論

3.1 老年永久性結(jié)腸造口患者心理狀態(tài)

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）于患者左下腹行永久性結(jié)腸造口，是目前治療低位直腸癌的經(jīng)典手術(shù)之一[9]，Miles術(shù)在挽救直腸癌患者生命的同時(shí)，也改變了患者正常消化系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)，給患者的生理、心理帶來(lái)了極大的痛苦[10]。有研究顯示，永久性結(jié)腸造口患者焦慮、抑郁、恐懼、自卑、悲觀絕望等心理問(wèn)題比較突出[11]，其主要影響因素有擔(dān)心術(shù)后不會(huì)護(hù)理造口，造口袋脫落，造口有異味，自我形象改變會(huì)受到歧視，造口及周圍皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥，擔(dān)心造口給日常生活帶來(lái)的影響等[12]?；颊邔?duì)造口相關(guān)問(wèn)題的擔(dān)心及對(duì)造口知識(shí)的缺乏又會(huì)引起疾病不確定感，大多數(shù)造口患者渴望了解造口用品的選擇、造口周圍皮膚護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與處理、訓(xùn)練規(guī)律排便等方面的知識(shí)[13]，焦慮抑郁情緒及對(duì)疾病的不確定感不僅會(huì)影響造口患者生活質(zhì)量也會(huì)影響患者疾病的恢復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，永久性結(jié)腸造口患者焦慮(觀察組：44.64±9.41，對(duì)照組：45.08±10.34)、抑郁（觀察組：47.76±11.43，對(duì)照組：47.72±11.22）及疾病不確定感（觀察組：79.68±14.03，對(duì)照組：83.92±14.88）得分均較高，需要采取有效的干預(yù)措施緩解造口患者的心理問(wèn)題。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)永久性結(jié)腸造口患者心理狀態(tài)的影響

認(rèn)知行為干預(yù)著重于在患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變患者對(duì)事物的看法來(lái)改變其心理問(wèn)題。有調(diào)查顯示，造口患者對(duì)造口知識(shí)掌握一般，且對(duì)造口態(tài)度得分較低，患者一方面受到癌癥威脅，另一方面還要接受永久性造口，很容易出現(xiàn)心理問(wèn)題[15]。本研究在術(shù)前通過(guò)與患者溝通了解患者對(duì)造口存在的認(rèn)識(shí)、顧慮和疑惑，了解患者對(duì)造口的一些錯(cuò)誤認(rèn)知，用專業(yè)的知識(shí)幫助患者重塑對(duì)造口正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)為患者簡(jiǎn)單介紹有關(guān)造口原理和日?；咀o(hù)理方法，一定程度上減輕了患者的疾病不確定感，在患者接受了造口術(shù)后，實(shí)際面臨對(duì)造口的護(hù)理，這時(shí)用簡(jiǎn)單易懂的方法教會(huì)患者對(duì)造口的護(hù)理、造口出現(xiàn)異常情況的判斷和處理方法等知識(shí)，有利于緩解患者的焦慮抑郁情緒。對(duì)照組患者雖然接受造口相關(guān)知識(shí)的宣教，但是接受的信息條理性不強(qiáng)，不具有針對(duì)性，且由于臨床護(hù)理工作繁重，對(duì)照組患者的心理狀況并沒(méi)有得到過(guò)多關(guān)注，所以患者對(duì)疾病的不確定感，以及心理的焦慮抑郁并沒(méi)有得到緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可以通過(guò)改變患者對(duì)造口的認(rèn)知，一定程度上緩解其疾病不確定感和焦慮抑郁情緒，這對(duì)于要永久保留造口的患者來(lái)說(shuō)是非重要的，對(duì)進(jìn)一步提高造口患者的生活質(zhì)量有積極意義。有調(diào)查顯示[16]，臨床護(hù)士對(duì)造口相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度不夠理想，對(duì)造口知識(shí)自評(píng)得分較低，對(duì)造口的護(hù)理存在經(jīng)驗(yàn)護(hù)理現(xiàn)象，造口患者需要針對(duì)性的心理干預(yù)，更需要護(hù)理人員為其提供專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，護(hù)理人員的應(yīng)對(duì)繁重的護(hù)理工作之余，既要多重視造口患者的心理狀態(tài)，更要積極學(xué)習(xí)造口知識(shí)，才能更好地為造口患者提供護(hù)理。

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