張佳甚，汪建成

(荊州市第二人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

肺內孤立性結節(jié)(Solitary Pulmonary Nodule,即SPN)是指肺內出現(xiàn)的單個圓形或類圓形高密度影，病灶直徑在3 .5cm以內，沒有肺不張或肺門淋巴結腫大。由于良惡性SPN的處理及預后差別較大，因此有必要對其進行準確鑒別診斷，以便進行早期治療。根據CT診斷其良惡性，因存在許多影響因素，難以定性，我們回顧性分析整理收集經手術或病理學證實的30例肺孤立性結節(jié)，對其薄層多層螺旋CT(MSCT)征象進行分析，并與手術病理對照，旨在提高薄層MSCT對孤立性結節(jié)定性診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年1月至2017年12月經穿刺活檢及手術病理證實的30例肺孤立結節(jié)，其中男21例，女9例。年齡38～68歲，平均51歲。 直徑大于2cm的結節(jié)20例，平均直徑約2.9cm；直徑約2cm或小于2cm的結節(jié)10例，平均直徑約1.6cm。30例肺內孤立性結節(jié)，部分病例可見鈣化、空洞和少量胸腔積液，但沒有肺不張、阻塞性肺炎及胸膜結節(jié)、腫塊。

1.2 方法

全部病例均用美國GE Light speed VCT掃描后進行1.25mm建薄。掃描范圍從肺尖致膈下， 掃描視野為360，掃描參數(shù)：層厚3.0mm，120kV，250mA，窗寬1000，窗位-700。掃描完后行肺部骨算法重建，層厚1.25mm。關于CT征象評定標準參照文獻[1]。

2 結果

惡性腫瘤19例：其中鱗癌3例，腺癌10例，腺鱗混合癌1例，轉移瘤2例，大細胞癌1例和小細胞未分化癌2例；良性病變11例：其中錯構瘤2例，結核球5例，肺曲霉菌球2例,炎性假瘤1例，肺動靜脈畸形1例；CT顯示空泡征9例，腺癌5例，鱗癌2例，結核2例；支氣管空氣征5例，腺癌3例，鱗癌1例，炎性假瘤1例；空洞5例：結核2例，曲霉菌2例，腺癌1例；毛刺改變15例，周圍型肺癌11例，結核和炎性結節(jié)各2例；8例鈣化中惡性3例，良性5例；22例有分葉：惡性17例，良性5例；6例有棘突征全為惡性病變；11例有胸膜凹陷中惡性9例，良性2例；5例有血管集束征結節(jié)全是惡性病變。

3 討論

3.1 肺內孤立性結節(jié)的CT表現(xiàn)及其病理基礎分析

1)空氣支氣管征 空泡征、空洞?？諝庵夤苷魇侵覆≡顑纫姷匠錃獾闹夤苡啊４苏鞫嘁娪谙侔2]，病理基礎是癌細胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結構未被破壞，腫瘤內的支氣管結構仍保存；亦見于炎性假瘤[3]，為支氣管慢性炎致其擴張而不引起支氣管阻塞?？张菡髟贑T上為結節(jié)內多發(fā)較小的透亮區(qū)多為2～3mm大小，僅1、2個層面可見，是未閉塞的小支氣管或肺泡；病理上癌細胞呈伏壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織充填，再加上腫瘤內的纖維組織或瘢痕組織的牽拉而擴張；此征多見于腺癌，尤其是肺泡癌?？斩丛诮Y核球出現(xiàn)率較高，多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑；肺癌空洞則為厚壁偏心(遠端偏心)性空洞，為病灶中央缺血壞死，壞死物經支氣管排出形成，洞壁厚薄不均，或有壁結節(jié)[4]。

2)鈣化 見于結核球、錯構瘤、肺癌、骨肉瘤肺轉移等[5]。肺癌鈣化占惡性病變的6%～7%，尸檢16%，可表現(xiàn)為散在斑片狀鈣化，或中心片狀及偏心點狀、砂粒狀、結節(jié)狀鈣化；是腫瘤內血液供應障礙，管養(yǎng)不良，細胞壞死而發(fā)生鈣化。而結核球可出現(xiàn)各種類型的鈣化，如一致致密鈣化，斑片狀、索條片狀及點狀鈣化等，均一致密鈣化可提示為結核球的診斷。錯構瘤呈斑點狀或爆米花樣鈣化，內可有脂肪密度[5]。

3)邊緣光整 圓形或卵圓形多為良性腫瘤、轉移瘤、感染； 極少為原發(fā)肺癌。良性或轉移為膨脹生長，惡性為覆壁生長；乳暈邊緣：結節(jié)被磨玻璃密度包繞，覆壁生長方式，100%惡性；腫瘤細胞沿著肺泡間隔蔓延與充氣的肺泡形成結節(jié)[6]。小結節(jié)堆集：多發(fā)不規(guī)則鋸齒狀，93%惡性。覆壁生長。

4)分葉、臍樣切跡、棘狀突起及毛刺 分葉征：結節(jié)表面邊緣凹凸不平。膨脹性或填充性生長，82%為惡性。棘狀突起：結節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形，是分葉征的一部分，都是肺癌的的重要征象。 密集毛刺：多發(fā)不規(guī)則放射狀線影，小于2mm，97%為惡性，特別是腺癌[7]。毛刺并伴有肺門模糊、增大，縱隔淋巴結腫大、少量積液等改變以肺癌為多見[8]，部分結核球及炎性結節(jié)也可出現(xiàn)分葉征、毛刺征等改變[9]。腫瘤分葉是由于腫瘤向各個方向生長的速度不均衡和肺支架結構制約,代表腫瘤的生長方式為堆集式或膨脹性生長。棘狀突起的病理基礎是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎上向外先行浸潤的腫瘤組織。毛刺征病理上為覆壁生長，淋巴管受侵及纖維化較常見。是腫瘤細胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結締組織增生、纖維條索形成。

5)胸膜凹陷征 典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結節(jié)，結節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。分兩型：一是僅能在肺窗上見到胸膜凹陷，胸膜無明顯增厚，多見于肺癌；二是于肺窗和縱隔窗均可見密度增高胸膜凹陷征，常有明顯胸膜增厚，此型良惡性各半[10]。典型的胸膜凹陷征對周圍型肺癌有重要的診斷價值。

6)血管集中征 表現(xiàn)為結節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。是腫瘤瘤體內纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結構的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。結節(jié)周圍出現(xiàn)血管分支或有血管穿透病灶內部時高度提示為小腺癌；而病灶周圍出現(xiàn)血管分支則表明血管受到侵犯[6]。

3.2 良惡結節(jié)的鑒別

絕大多數(shù)直徑>3cm的腫塊是惡性的，而<3cm者要根據患者的年齡、臨床表現(xiàn)、病灶的形態(tài)、密度、邊緣及鄰近改變等進行綜合分析;良性結節(jié)的診斷：①均勻致密的鈣化；②結節(jié)邊緣光滑、規(guī)整；③<3cm病灶有薄壁空洞，④胸膜增厚粘連，⑤粗毛刺。惡性病變CT征象：①小結節(jié)堆聚；②空泡征、支氣管空氣征；③深分葉、刺狀突起、密集毛刺；④典型胸膜凹陷征、血管聚中征。結節(jié)病灶在血管聚集、病灶內支氣管氣相、胸膜凹陷、毛刺、分葉等5種征象具備2項者，89%為惡性。當異常增粗的肺內臨近段/亞段血管有向SPN病灶靠攏集中的受累表現(xiàn)時，應當高度提示為惡性病灶。

區(qū)別結節(jié)的良、惡性是影像學的最終目的，充分認識結節(jié)的特征，正確地評價結節(jié)的性質既能使惡性結節(jié)的病人早期得到及時的手術治療，又能使良性結節(jié)的病人避免不必要的手術。CT是目前孤立性肺結節(jié)診斷和鑒別診斷的首選方法。CT有良好的密度分辨率，特別是薄層高分辨率CT可以很好顯示結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、內部結構、密度邊緣及周圍的改變，可以展示少量脂肪、小泡、小支氣管、細小毛刺和微細的鈣化等，為孤立性肺結節(jié)提供更多更有價值的信息，給診斷和鑒別診斷提供更多依據。