范梅林，譚慶豐

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院, 湖北 恩施 445000)

乳腺癌是全世界女性癌癥死亡的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計在2012年全球近170萬例患者診斷為乳腺癌且有521900例患者死于乳腺癌[1]。在我國發(fā)病率位于女性癌癥發(fā)病率的首位，死亡率居第4位[2]。截止2013年，我國乳腺癌患病人數(shù)已達(dá)27.9萬，每年因乳腺癌去世的女性約6.5萬[3]。手術(shù)治療一直是乳腺癌綜合治療中不可或缺的部分，其中乳腺癌改良根治術(shù)是臨床上手術(shù)治療乳腺癌的常用術(shù)式，在清掃腋窩淋巴結(jié)時對于肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nevres,ICBN)的保留并未引起臨床治療的足夠重視。傳統(tǒng)手術(shù)切除肋間臂神經(jīng)后可引起患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)和腋窩麻木、疼痛等感覺異常[4]。隨著乳腺癌的生存率提高，患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率也隨之增加。近年來，臨床學(xué)者為降低術(shù)后疼痛綜合征(The post- mastectomy pain syndrome,PMPS)的發(fā)生，建議在行乳腺癌改良根治術(shù)時保留肋間臂神經(jīng)，但其有效性需待進(jìn)一步探討，現(xiàn)就乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對術(shù)后疼痛綜合征的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 術(shù)后疼痛綜合征的定義

術(shù)后疼痛綜合征是一種慢性疼痛癥狀，通常為神經(jīng)性疼痛，可在乳房手術(shù)后發(fā)生，1986年Granek等[5]學(xué)者將乳腺癌術(shù)后發(fā)生的這種感覺異常命名為乳房切除后疼痛綜合征(The post- mastectomy pain syndrome，PMPS)，國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain，IASP)將其定義為[6]乳房切除術(shù)或象限切除術(shù)后持續(xù)3個月以上的胸部、腋窩和/或上臂內(nèi)側(cè)的慢性疼痛。Jung等[7]將PMPS分為幻乳痛、肋間臂神經(jīng)痛(包括乳房切除術(shù)后疼痛綜合征)、神經(jīng)痛(包括疤痕痛)和其他神經(jīng)損傷疼痛4種類型。

2 ICBN的功能及解剖

肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nevres,ICBN)起源于第2胸神經(jīng)支，于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌，再經(jīng)腋脂墊橫跨于背闊肌前緣向外側(cè)走行,在腋靜脈下方入上臂。早期認(rèn)為ICBN是單純的感覺神經(jīng)[8]。Aitke等[9]研究顯示切除ICBN后除了引起相應(yīng)區(qū)域的皮膚麻木外還可出現(xiàn)腋窩無汗癥，而Marios[10]發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)發(fā)出額外的內(nèi)側(cè)胸肌支，部分支配胸小肌以及胸大肌腹側(cè)頭， 當(dāng)其損傷時還可出現(xiàn)所支配肌肉的運(yùn)動功能障礙。也有案例報告顯示[11]ICBN穿過胸大、小肌的情況下，上臂內(nèi)側(cè)的感覺由其他神經(jīng)支配。

在2001年，Cunnick[12]等人在50例行腋窩手術(shù)的乳腺癌研究中將ICBN分為6型:單干無分支型、單干分粗細(xì)2支型、單干平均分2支型、兩主干無分支型、兩主干匯合型和單干分一粗干與若干細(xì)支型；同年我國學(xué)者吳誠義等[13]將對204例患者研究后將ICBN分為缺如型、單干型、單干分支型、Ⅱ干型和Ⅲ干型5種類型。Ⅱ干和Ⅲ干型的走行與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)系與單干分支型類同，其中，單干分支型臨床多見。

3 ICBN的保留方法

完整保留ICBN的關(guān)鍵在于術(shù)者在手術(shù)技能上的造詣和準(zhǔn)確辨認(rèn)ICBN的位置。吳城義等[13]學(xué)者指出根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可經(jīng)ICBN起始部、腋靜脈下方和經(jīng)背闊肌3個途徑來找尋ICBN，其遠(yuǎn)端在背闊肌上前方越過而到達(dá)上臂內(nèi)側(cè),即可沿背闊肌由下至上找到該神經(jīng)。

2004年印國斌等[14]研究顯示ICBN的起點(diǎn)位于胸小肌后的第二肋間,距胸小肌外緣1.22 cm左右，術(shù)中在解剖胸小肌后或行水平Ⅱ腋清掃術(shù)時,易在該處發(fā)現(xiàn)ICBN的起始部。在經(jīng)腋靜脈下方途徑時將脂肪,淋巴組織從腋靜脈下方向下剝離,顯示胸背神經(jīng)或胸長神經(jīng)后,以食指向下分離，常在脂肪囊中可觸及橫行的似琴弦樣索狀物即為ICBN。

4 保留ICBN的臨床意義

近年來，乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的觀點(diǎn)備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，國外在20世紀(jì)60年代提出保留ICBN的問題[15],到了80年代開始研究ICBN的解剖結(jié)構(gòu)及其原因,并在乳腺癌手術(shù)中開展保留ICBN的操作。Vech等[16]認(rèn)為PMPS的發(fā)生與肋間臂神經(jīng)損傷密切相關(guān)，將其稱為肋間臂神經(jīng)綜合征。2015版日本乳腺癌協(xié)會發(fā)布的乳腺癌手術(shù)治療臨床實(shí)踐指南[17]建議在行乳腺癌手術(shù)治療時保留ICBN 認(rèn)為雖然對于接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的淋巴結(jié)陽性患者保留ICBN的長期結(jié)果尚不清楚，但已有研究確定保留ICBN可使患者術(shù)后手臂疼痛敏感性改變的顯著降低，而不會影響手術(shù)的總時間和局部復(fù)發(fā)率[18]。一項(xiàng)綜合分析表明[19]術(shù)中切除ICBN是術(shù)后感覺障礙的高危因素，由于神經(jīng)功能的缺失使自身感覺更加敏感。但是,Andersen等[20]研究顯示對于術(shù)后1周出現(xiàn)的疼痛與是否ICBN的保留無明顯聯(lián)系，Saleh等[21]也表明術(shù)中保留ICBN與患者術(shù)后的生活質(zhì)量無明顯聯(lián)系。所以，術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對于乳腺癌患者的益處還需進(jìn)一步研究探討。

同樣，我國學(xué)者也做了大量的研究，但大多傾向于保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌患者是有益的。王立兵等[22]對228例乳腺癌患者按術(shù)中是否保留ICBN將其分為兩組進(jìn)行研究，保留ICBN組與未保留ICBN組相比，在淋巴結(jié)檢出率、術(shù)后發(fā)生上肢水腫及局部復(fù)發(fā)率相似的情況下，前者可明顯降低術(shù)后主觀感覺與客觀感覺的發(fā)生率。張偉等[23]對78例患者保留ICBN隨訪發(fā)現(xiàn)：保留組患側(cè)術(shù)后1、2、6個月感覺異常發(fā)生率分別為12.9%、8.2%和5.9%，而非保留組分別為70.0%、48.7%和33.7%，由此可見，ICBN保留組術(shù)后感覺異常的各時間點(diǎn)發(fā)生率均低于非保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；還有許多研究[24～26]均表明乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)有利于減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺異常的發(fā)生率,該方法是可行的。

5 保留ICBN對術(shù)后疼痛綜合征的影響

臨床學(xué)者對于保留ICBN對術(shù)后疼痛綜合征的影響進(jìn)行了回顧性的研究。2009年Verma等[27]對91例北印度乳腺癌患者術(shù)后第2天、1個月及3個月后進(jìn)行主觀和客觀疼痛評估。結(jié)果顯示：3個月后保留ICBN組的76.2%的患者無癥狀，而神經(jīng)切除組為51.9%，二者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2017年Kushwaha等[28]對20名患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示：疼痛評分在3個月結(jié)束時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.052)，但6個月時疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)，Kumar等[29]將100例患者隨機(jī)分為ICBN保留組和ICBN切除組，應(yīng)用麥吉爾疼痛問卷和視覺模擬量表對患者術(shù)后第2天、1個月和術(shù)后第3個月進(jìn)行主觀評估，結(jié)果表明：3個月后，ICBN保留組68.2%的患者無癥狀，ICBN切除組為31.8%(P<0.01)。我國學(xué)者王耀偉[30]收治乳腺癌患者90例，隨機(jī)分成保留肋間臂神經(jīng)組和切除肋間臂神經(jīng)組各45例，行乳腺癌改良根治術(shù)，比較兩組手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年疼痛發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上的結(jié)果顯示，術(shù)中保留ICBN可減少PMPS的發(fā)生率，但以上研究均為臨床上小數(shù)據(jù)的回顧性研究，所以，對于ICBN保留對PMPS的影響的準(zhǔn)確性需以后的大數(shù)據(jù)報告來證實(shí)。

6 結(jié)語

隨著乳腺癌患者的死亡率逐漸下降，人們對于術(shù)后的生活質(zhì)量要求日益增強(qiáng)，乳房切除后疼痛綜合征將是臨床醫(yī)師關(guān)注的首要問題，其出現(xiàn)的原因多樣，大多觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可減少術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生。綜上所述，保留肋間臂神經(jīng)的基礎(chǔ)是術(shù)中能精確掌握其解剖位置及變異情況；要求術(shù)者避免因電刀引起的高溫、術(shù)中銳性分離或過度牽拉、鉗夾引起的ICBN損傷；對于腫瘤未侵及ICBN，在能保證乳腺癌患者術(shù)中出血、淋巴結(jié)檢出率，術(shù)后復(fù)發(fā)率無差異等情況下，為減少患者術(shù)后疼痛綜合的發(fā)生，應(yīng)行肋間臂神經(jīng)的保留。