孟濤誠 趙義芹 王元業(yè)*

（1 棗莊市立醫(yī)院內(nèi)科ICU，山東 棗莊 277000；2 棗莊市立醫(yī)院超聲科，山東 棗莊 277000）

AECOPD是呼吸科慢性阻塞性肺病（COPD）患者轉(zhuǎn)入ICU治療的重要原因之一。在COPD的進展過程中，常伴有營養(yǎng)不良，其發(fā)病率為24%～71%[1-2]。長期營養(yǎng)不良可導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)分解，降低患者通氣驅(qū)動能力，導(dǎo)致呼吸功能障礙，特別是在伴有呼吸衰竭需行機械通氣患者中，常導(dǎo)致撤機困難，增加了感染機會和治療費用。本研究對AECOPD需行機械通氣的患者分別采用對照營養(yǎng)治療和觀察營養(yǎng)治療，以觀察不同營養(yǎng)治療方案對患者營養(yǎng)狀況、肺功能及預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年12月至2014年12月因AECOPD收入我院內(nèi)科ICU，并進行機械通氣的60例患者。將60例患者隨機分為對照組（32例）和觀察組（28例），其中對照組男17例，女15例；觀察組男16例，女12例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、肺功能等方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2 納入及排除標準：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和AECOPD的診斷符合美國國立心肺血液研究所（NHLRI）、美國胸科學會（AST）、歐洲呼吸病學會（ERS）和世界衛(wèi)生組織（WHO）共同制定的“全球關(guān)于COPD的診斷和防治策略”（GOLD）2006年版的定義，及我國2007版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]；慢性呼吸衰竭的診斷標準：①有COPD的病史；②有與缺氧和CO2潴留有關(guān)的臨床表現(xiàn)；③血氣分析是主要診斷依據(jù)。在海平面上吸空氣時，PaO2＜60 mmHg（8.0 kPa），PaCO2正常或略低為Ⅰ型呼吸衰竭。PaO2＜ 60 mm Hg（8.0 kPa）， PaCO2＞50 mmHg（6.7 kPa）時為Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者肝、腎功能正常，并排除合并肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺性腦病、自發(fā)性氣胸、腫瘤、甲亢、神經(jīng)肌肉疾病等。

1.3 研究方法

1.3.1 在營養(yǎng)治療中，一般先根據(jù)Harris-Benedict方程式計算出患者每天的基礎(chǔ)能量需求（BEE）。膳食中各營養(yǎng)素占的熱卡比為蛋白質(zhì)17%，脂肪30%，碳水化合物53%。

1.3.2 患者入組后立即行機械通氣，給予抗感染、解痙、平喘、化痰等常規(guī)治療，并放置鼻胃管或鼻空腸管、深靜脈置管等保證腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療途徑通暢；

1.3.3 研究方案：對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持，即囑患者家屬自備營養(yǎng)餐，多為米湯、蛋羹、豆汁、菜湯等，由有經(jīng)驗的醫(yī)護人員根據(jù)患者病情及胃腸功能情況決定供給量，靜脈不予特殊營養(yǎng)治療；實驗組給予腸內(nèi)營養(yǎng)液如瑞能、瑞高、瑞素等提供熱量，不足部分由靜脈營養(yǎng)提供，保證熱量及各營養(yǎng)素比例達標。采集入組患者治療后第1、7天的營養(yǎng)指標：白蛋白、前白蛋白、三酰甘油；肺功能指標：PaCO2、PaO2/FiO2、順應(yīng)性（C）；呼吸力學指標：最大吸氣負壓（MIP）、淺快呼吸指數(shù)（SBI）、P0.1；并記錄預(yù)后相關(guān)指標：機械通氣時間、脫機拔管例數(shù)（患者死亡或家屬放棄機械通氣等治療者記為未脫機）、住ICU時間及出ICU前4 h時APACHEⅡ評分。

1.3.4 統(tǒng)計結(jié)果：采用專業(yè)統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)治療后兩組患者的營養(yǎng)指標變化：經(jīng)營養(yǎng)治療后，實驗組患者的白蛋白、前白蛋白及三酰甘油三項指標有明顯改善，對照組上述指標無明顯改善，治療7 d后兩組間比較均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。2.2 營養(yǎng)治療后兩組患者動脈血氣和肺功能變化：行機械通氣后患者PaO2/FiO2及PaCO2較通氣前有明顯改善。經(jīng)營養(yǎng)治療7 d后，實驗組患者的上述指標改善更為明顯；且兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。實驗組患者的順應(yīng)性（C）優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 治療后第1天與第7天營養(yǎng)指標變化（）

表1 治療后第1天與第7天營養(yǎng)指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察組1 d 7 d 1 d 7 d白蛋白(g/L) 32.1±4.6 33.2±4.7 33.2±3.7 36.6±4.6*#前白蛋白(mg/L) 158.9±38.9 172.1±46.2 160.3±34.1 231.2±34.5*#三酰甘油(mmol/L) 0.32±0.05 0.38±0.07 0.32±0.03 0.56±0.12*#觀察指標 對照組

表2 治療后第1天與第7天肺功能指標變化（）

表2 治療后第1天與第7天肺功能指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組1 d 7 d 1 d 7 d PaO2/FiO2(mm Hg)281.3±15.7 301.5±14.8 280.2±17.1 326.3±15.1*#PaCO2(mm Hg) 62.4±17.3 47.3±24.1 62.3±18.2 43.5±21.1*#C(L/cm H2O) 89.3±15.0 97.0±13.1 91.2±14.6 103.5±12.7*#

2.3 營養(yǎng)治療后兩組患者呼吸力學變化：經(jīng)營養(yǎng)治療后，實驗組患者的最大吸氣負壓（MIP）淺快呼吸指數(shù)（SBI）、P0.1等指標優(yōu)于對照組，兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 治療后第1天與第7天呼吸力學指標變化（）

表3 治療后第1天與第7天呼吸力學指標變化（）

注：*與對照組比較，P＜0.05；#與治療后第1天比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組1 d 7 d 1 d 7 d MIP(cm H2O) 18.3±5.6 23.4±8.7# 18.6±7.1 32.4±5.6*#SBI 123.1±14.3 96.2±15.4 121.3±15.8 83.1±11.7*#P0.1(cm H2O) 4.3±2.1 5.8±1.4# 4.1±2.3 3.6±2.1*#

2.4 營養(yǎng)支持前后兩組患者預(yù)后相關(guān)指標：經(jīng)營養(yǎng)治療后，實驗組患者的機械通氣時間、脫機拔管例數(shù)、住ICU時間及出ICU前4 h時APACHEⅡ評分等指標優(yōu)于對照組，兩組間比較有顯著差異 (P＜0.05) 。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后指標比較（）

表4 兩組患者預(yù)后指標比較（）

注：*與對照組比較，P＜0.05

觀察指標 對照組 觀察組機械通氣時間(d) 9.5±4.3 7.2±3.7*脫機拔管例數(shù)[n(%)] 18(56.25) 21(75)*住ICU時間(d) 14.3±6.1 9.6±5.7*出ICU時APACHEⅡ評分 22.5±13.6 14.3±8.7*

3 討 論

COPD是不可逆的慢性進展性疾病，且病程長，病情易反復(fù)，患者通常合并營養(yǎng)不良[4]，但其發(fā)生機制尚不清楚[5]，目前的研究顯示可能與下列因素有關(guān)：①熱量攝入不足、能源底物配比不合理，②感染等情況導(dǎo)致的嚴重高分解代謝，能量消耗增加，③長期的通氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和（或）二氧化碳潴留，心、肝功能不全及胃腸道淤血等引起營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。此外，機械通氣時，進食活動受限，并伴有人機對抗，呼吸功額外增加及糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用加速蛋白質(zhì)的分解，更進一步加重患者營養(yǎng)不良，使患者逐步出現(xiàn)能量負平衡。由此可見，COPD患者代謝改變的特點為熱量攝入不足、能量消耗及機體分解代謝增加，加之多數(shù)患者需要機械通氣治療，其靜息能量消耗（REE）可達預(yù)計值的1.5～2.0倍，可迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者機體免疫力下降，誘發(fā)感染；患者住院時間延長、住院次數(shù)增加，容易發(fā)生肺心病和心力衰竭，增加病死率[6]。因此，營養(yǎng)支持對COPD合并營養(yǎng)不良患者來說顯得十分必要。

大量實驗證實，營養(yǎng)支持可以提高COPD患者的呼吸肌肌力及耐力，改善呼吸功能，預(yù)防急性發(fā)作，而對于急性期患者，則有利于控制感染、糾正呼吸衰竭，降低致殘、致死率[7]。2007版COPD治療指南中也指出，營養(yǎng)支持是治療COPD的重要環(huán)節(jié)[3]。通過腸內(nèi)營養(yǎng)可恢復(fù)胃腸的正常蠕動，改善血運；防止胃腸黏膜廢用性萎縮，恢復(fù)胃腸黏膜的屏障作用，防止腸道病原菌的遷移，加重肺部及全身感染；另外腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人生理需要。但由于COPD患者急性加重期存在胃腸道淤血、藥物對胃腸黏膜的損傷、腸道菌群失調(diào)等原因，導(dǎo)致消化吸收功能障，加上行機械通氣治療時多伴膈肌運動異常、胃腸脹氣，進一步影響了消化功能，使腸內(nèi)營養(yǎng)難以實施。因此，單純腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足COPD患者高分解、高消耗的機體需求。一項對原發(fā)病為COPD行機械通氣患者的研究表明，營養(yǎng)不良、能量不足的機械通氣患者只有55%可以成功脫機，而獲得合理營養(yǎng)支持的患者中脫機成功率可達93%左右[8]。可見正確合理的營養(yǎng)支持將有助于機械通氣患者的病情緩解、呼吸功能恢復(fù)、縮短住院時間、改善預(yù)后，提高治愈率、降低病死率。

本研究中實驗組采取腸內(nèi)營養(yǎng)液為主導(dǎo)的供能方式，不足部分由靜脈補充，可基本滿足患者在疾病消耗狀態(tài)下對熱量總量及各營養(yǎng)素比例的需求。數(shù)據(jù)表明，治療7 d后各項指標不僅優(yōu)于治療前，更較對照組有明顯改善，充分說明合理的營養(yǎng)支持方案，能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀況，有利于呼吸肌肉的合成，改善呼吸肌的結(jié)構(gòu)及功能，進而改善肺功能，恢復(fù)正常呼吸中樞的驅(qū)動力[7]。

因此，合理的營養(yǎng)支持治療能夠改善AECOPD患者，特別是行機械通氣治療的患者的營養(yǎng)狀況和肺功能，有利于減少機械通氣時間，縮短住院時間，減緩疾病的進展，改善預(yù)后。

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