張云航，彭 建，林柳陸

（廣東省肇慶市中醫(yī)院骨傷科三區(qū)，廣東 肇慶 526020）

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，約占兒童肘關節(jié)損傷的50%～60%［1］。Gartland于1959年根據(jù)骨折移位的程度提出將肱骨髁上骨折分為Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ型［2］。Ⅰ型為無移位骨折。Ⅱ型為有移位，但后側結構連續(xù)的伸直型損傷。Ⅲ型為完全移位骨折，多由較大暴力引起，骨折不穩(wěn)定，復位固定困難，易發(fā)生Volkmann肌缺血攣縮﹑肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥［3］。2014年7月至2017年7月，我院用經(jīng)手法復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折35例療效較好，總結如下。

1　臨床資料

35例中，男24例，女11例；年齡3歲～11歲；平均6.5歲；車禍傷10例，運動中摔傷25例；伸直尺偏型23例，伸直橈偏型12例；受傷至手術時間為3h～4d，平均1.5d。均采用手法閉合復位﹑經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術，術后石膏托外固定。

2　手術方法

手術在靜脈全麻加臂叢麻醉下進行?；純貉雠P于手術臺，常規(guī)消毒鋪巾后患肢外展約60o，置于C型臂X線機上，前臂置于中立位，在屈曲肘關節(jié)30o～60o狀態(tài)下持續(xù)牽引，一手牽拉前臂，另一手置于肘部，首先于肘后部用拇指及其余手指通過拿捏骨折遠端，糾正側方移位，然后通過前臂旋前或旋后而糾正旋轉畸形，最后于肘前部將手掌按壓于骨折近端，通過雙手對抗牽拉而糾正前后移位。

隨后C型臂X線機透視檢查骨折復位滿意后，患肢的位置維持在極度屈肘的前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺側）或旋后（橈偏型，拇指指向橈側）位置，上臂旋后位貼近C型臂X線機臺面。術者觸摸清楚內(nèi)上髁最凸點后向遠側﹑前方各移2mm處（避開尺神經(jīng)）作為穿針點，取直徑大小適當?shù)目耸厢樂较蚺c肱骨干冠狀面一致，與肱骨干矢狀面約成40o角進針至對側近端，并穿透對側皮質。C型臂X線機透視確定克氏針位置良好。

屈伸肘關節(jié)證實無活動受限，繼續(xù)于極度屈肘，上臂旋前位，取克氏針2枚自肱骨外上髁最高點處進針，按克氏針在冠狀面上將骨折線分成約3等份的角度進針，經(jīng)過骨折線穿透對側近端骨皮質。最外側與內(nèi)側的克氏針相交于骨折線近側，要求完全矯正側偏﹑內(nèi)翻和內(nèi)旋畸形，恢復前傾角。完成穿針后，再次C型臂X線機透視，復位及克氏針位置良好則剪斷針尾折彎，針尾置于皮外，檢查肘關節(jié)屈伸活動度是否達到正常的90%以上。

屈伸肘關節(jié)觀察外觀及提攜角滿意后，屈肘60o～90o，前臂旋前位石膏托固定。

術后給予抗生素預防感染1～2天，并囑咐患者主動行肌肉收縮活動及握拳﹑屈伸腕關節(jié)等功能鍛煉。術后每隔2～3天給予針尾清潔換藥，換藥同時可給予患肢適當?shù)谋粍忧旃δ苠憻?。術后3～4周復查肘關節(jié)正側位X片，視骨痂生長情況去除石膏和克氏針，并指導患者肘關節(jié)行進一步的屈伸功能鍛煉。給予患肢鍛煉時需特別注意要循序漸進，切忌用暴力而導致肌肉韌帶損 傷加重，更嚴重者甚至造成骨折的再次移位。

3　療效標準

根據(jù)Flynn肘關節(jié)評分標準對患肘關節(jié)功能進行評價［4］。丟失提攜角和丟失伸屈功能在0o～5o為優(yōu)，6o～10o為良，11o～15o為可，大于15o為差。

4　治療結果

隨訪3～24個月，平均12.5個月，術后定期復查肘關節(jié)X線片，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)針孔感染﹑Volkmans攣縮﹑神經(jīng)損傷﹑創(chuàng)傷性關節(jié)炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。優(yōu)27例，良6例，可2例，優(yōu)良率94.2%。

5　討 論

肱骨髁上骨折是兒童肘部的嚴重損傷，若早期治療及處理不當易導致神經(jīng)﹑血管損傷﹑Volkmann 缺血攣縮以及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。治療較常見方法有手法復位石膏外固定及手術切開復位內(nèi)固定等方法，但在非麻醉條件下給予單純手法復位外固定時可能會加重肘部軟組織的損傷，導致患肢腫脹嚴重，形成張力性水泡，容易導致局部感染﹑前臂骨筋膜室綜合征及異位骨化的形成，且在患肢腫脹消褪后很容易出現(xiàn)骨折的再次移位，難以維持復位固定，導致骨折復位失敗，需再次整復，對骨折處血運造成影響，影響骨折愈合。而切開復位內(nèi)固定則比較適合于肱骨髁上開放性骨折﹑合并血管神經(jīng)損傷的骨折﹑手法復位失敗的骨折［6］。切開復位內(nèi)固定主要的問題是術后功能恢復的問題，切開復位可能會加重周圍組織的損傷，容易導致術后局部瘢痕粘連﹑切口感染﹑異位骨化等，且術后需剝離骨膜，影響骨折斷端血運導致骨延遲愈合，影響肘關節(jié)功能恢復，而且易損傷骨骺，影響肘關節(jié)發(fā)育及外形美觀。手法閉合復位經(jīng)皮穿克氏針固定肱骨髁上骨折可達到良好的內(nèi)固定，石膏托外固定加強了對骨折的保護，可早期行肘關節(jié)功能鍛煉，防止關節(jié)粘連﹑僵硬，減少患兒痛苦，降低并發(fā)癥。

內(nèi)固定物的選擇及進針方式。選擇直徑小于1.5～2mm的光滑克氏針作為內(nèi)固定物，同時避免反復穿針，以免損傷骨骺?？耸厢樖枪饣匿撫槪蛇x擇作為穿越骺板固定［7］。進針方式推薦內(nèi)外側交叉克氏針固定，以增加穩(wěn)定性。

交叉克氏針固定的主要并發(fā)癥是醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約占8%［8］。內(nèi)側進針時將克氏針直接刺入皮膚，在皮下小范圍滑動感覺到是內(nèi)側髁隆起區(qū)時再開動電鉆進針，可避免損傷尺神經(jīng)。如果經(jīng)驗不足或確實擔心內(nèi)側穿針損傷尺神經(jīng)或者因嚴重腫脹而不能摸清骨性標志，可選擇僅在外側穿針固定或于內(nèi)側切開一小口顯露尺神經(jīng)再行穿針固定，杜絕尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

缺血性肌攣縮是前臂筋膜間室綜合征發(fā)生后的嚴重并發(fā)癥，雖然GartlandⅢ型髁上骨折后的腫脹﹑骨折端對血管的壓迫是發(fā)生前臂急性筋膜間室綜合征的直接因素，但更多的是因為沒有對骨折及時復位解除骨折端對血管的壓迫，或粗暴復位加重血管損傷，或復位后石膏﹑夾板等固定肘部過緊導致血循環(huán)障礙而疏于觀察所致。我們采用早期閉合復位克氏針固定可將骨折及時復位解除骨折端對血管的壓迫，克氏針內(nèi)固定能維持復位，避免骨折再移位，可將對肘關節(jié)的醫(yī)源性創(chuàng)傷降到最低，從而避免前臂筋膜間室綜合征的發(fā)生。

手法閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療新鮮的兒童肱骨髁上骨折的技術不僅微創(chuàng)﹑骨折愈合快，而且并發(fā)癥少，術后肘關節(jié)功能恢復良好。只要術前準備充分，熟練掌握兒童肘部的解剖結構，在C型臂X線機透視下，對于GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折的治療均可以通過閉合復位克氏針內(nèi)固定的微創(chuàng)方法獲得滿意療效。