胡素雷，袁 華

(江蘇省無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡被廣泛運(yùn)用于婦科疾病的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)可顯著減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)部分疾病而言，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)是目前治療婦科腫瘤疾病患者的重要手段，但手術(shù)過程中患者需取截石位，長(zhǎng)時(shí)間保持此體位會(huì)使患者下肢制動(dòng)，血流流速變緩，使靜脈壁損傷及高凝狀態(tài)，最終顯著增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[2-3]。為尋找有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的措施，本研究對(duì)我院收治的腹腔鏡子宮全切術(shù)患者給予改良截石位結(jié)合臨床護(hù)理路徑，對(duì)比傳統(tǒng)截石位預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月—2015年10月收治的行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者46例作為對(duì)照組，年齡35～67(48.72±5.46)歲；體質(zhì)量51～77(61.26±12.45)kg；疾病類型：宮頸癌31例，難治性功能性子宮出血3例，多發(fā)子宮肌瘤8例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例。再選取2015年11月—2016年11月收治的行腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者46例作為觀察組，年齡33～68(48.81±5.53)歲；體質(zhì)量52～76(61.12±12.37)kg；疾病類型：宮頸癌32例，難治性功能性子宮出血4例，多發(fā)子宮肌瘤7例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例。所有患者均具有腹腔鏡手術(shù)指征；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前無外周血管性疾病史；術(shù)前無循環(huán)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病史；均簽署知情同意書積極配合此研究。排除伴有子宮腺肌病、造血系統(tǒng)疾病、精神病、嚴(yán)重腎功能障礙、高血壓、糖尿病者，臨床資料不全者，拒絕配合此研究者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者實(shí)施術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，給予開放靜脈通路，在患者進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施心電圖檢測(cè)，給予全身麻醉。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)截石位，患者取頭低足高位，臀部置于手術(shù)床邊緣，并使用托腿支架，雙下肢外展，角度為45°。用托腿架支撐患者雙腿及腘窩，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿自然下垂與大腿夾角約為60°，并且使用軟枕以避免腘窩和腓總神經(jīng)受損。觀察組實(shí)施改良截石位結(jié)合臨床護(hù)理路徑，具體如下：①改良截石位。首先將患者左腿擱腿板調(diào)整至遠(yuǎn)高近低，將患者小腿中上段放置于擱腿板上，然后使其膝關(guān)節(jié)彎曲，大、小腿間的夾角為120°左右，使踝關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)以上6～8 cm。再降低右腿擱腿板的高度，以避免對(duì)手術(shù)操作造成影響，盡可能暴露肛門。在麻醉誘導(dǎo)前用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6 cm處由下至上綁縛。術(shù)后解除彈力繃帶，再對(duì)患者小腿進(jìn)行按摩和被動(dòng)活動(dòng)，時(shí)間為3～5 min。2組在術(shù)后均由截石位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，每隔3 min分別放平左右兩腿。②制作臨床護(hù)理路徑表。首先建立臨床護(hù)理路徑管理小組及執(zhí)行小組，執(zhí)行小組負(fù)責(zé)對(duì)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的基本資料，然后由管理小組成員討論后決定診療日期，根據(jù)國(guó)內(nèi)外手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院實(shí)際情況制作臨床護(hù)理路徑表，此表橫軸為時(shí)間，縱軸為診療日期，列出每日護(hù)理規(guī)劃和腹腔鏡子宮全切術(shù)相關(guān)健康教育知識(shí)點(diǎn)。③實(shí)施臨床護(hù)理路徑表。在患者入院后，護(hù)理人員為其詳細(xì)講述手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員相關(guān)信息，盡早消除其對(duì)醫(yī)院及手術(shù)室的陌生感。然后向每位患者發(fā)放臨床護(hù)理路徑表，告知其表中內(nèi)容的含義和重要作用，促進(jìn)提高手術(shù)室護(hù)理配合度。醫(yī)護(hù)人員每日嚴(yán)格根據(jù)臨床護(hù)理路徑表實(shí)施健康教育，在完成表中內(nèi)容后以打鉤為標(biāo)記并簽名，對(duì)因各種原因而無法完成的內(nèi)容做好標(biāo)記以確保后續(xù)完成內(nèi)容。在患者因?yàn)椴∏橥蛔兌鵁o法完成臨床護(hù)理路徑表中相關(guān)內(nèi)容時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)醫(yī)生及管理小組，對(duì)此類情況進(jìn)行分析，然后根據(jù)患者病情修正表中內(nèi)容。管理小組負(fù)責(zé)定期檢查表中內(nèi)容完成情況，并且指出護(hù)理中存在問題以不斷提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察并記錄2組截石位前、截石位后60 min、120 min和截石位改平臥位后10 min的血漿血栓前體蛋白水平變化。②采用我院自制調(diào)查問卷對(duì)2組疾病相關(guān)知識(shí)掌握度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括腫瘤類型、治療方法、注意事項(xiàng)、預(yù)防措施等，總分100分，完全掌握：85～100分；基本掌握：70～84分；未掌握：<70分[4]。掌握度=完全掌握+基本掌握。③統(tǒng)計(jì)2組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。④采用我院自制滿意度調(diào)查問卷對(duì)2組護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、健康指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療花費(fèi)4個(gè)方面，總分100分，非常滿意：90～100分；滿意：70～89分；不滿意：<70分。滿意度=非常滿意+滿意。

2 結(jié) 果

2.1血漿血栓前體蛋白水平 觀察組截石位后60，120 min和截石位改平臥位后10 min血漿血栓前體蛋白水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組截石位前后血漿血栓前體蛋白比較

2.2疾病相關(guān)知識(shí)掌握度 觀察組疾病相關(guān)知識(shí)知曉度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組疾病相關(guān)知識(shí)掌握度比較 例(%)

2.3下肢深靜脈血栓發(fā)生率 觀察組1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為2.17%(1/46)；對(duì)照組9例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為19.57%(9/46)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.498，P<0.05)。

2.4護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

下肢深靜脈血栓的產(chǎn)生原因主要與機(jī)體靜脈壁受到損傷、血流流速緩慢以及血液高凝狀況等具有顯著相關(guān)性，是婦科手術(shù)治療患者的高發(fā)疾病[5]。有相關(guān)調(diào)查研究表明[6]，婦科手術(shù)治療后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率在2.6%～28.7%之間。因?yàn)榕耘枨混o脈壁較薄，缺少筋膜外鞘，并且機(jī)體內(nèi)膀胱、直腸和生殖器官的靜脈叢相互連通，所以在手術(shù)過程中血液流速較慢[7]。而術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，因此患者下肢活動(dòng)量顯著降低，使得靜脈血液流速進(jìn)一步下降。此外，婦科手術(shù)患者在術(shù)前可能會(huì)合并高血脂癥或糖尿病等疾病，在術(shù)后出現(xiàn)脫水后可導(dǎo)致血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，最終使得術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高[8]。隨著腹腔鏡手術(shù)被廣泛運(yùn)用于婦科手術(shù)中，在全子宮切除術(shù)中可顯著減小患者所受創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，但此手術(shù)方式需要患者在術(shù)中取截石位，其髖、膝關(guān)節(jié)均需保持屈曲，而腘窩處有支架支撐，對(duì)此處血管造成壓迫作用，且術(shù)后患者需保持臥床，因此下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，所以需尋找合理體位及護(hù)理干預(yù)措施以盡可能預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。

機(jī)體凝血反應(yīng)產(chǎn)生后，凝血酶原復(fù)合物轉(zhuǎn)變?yōu)槟福笳咦饔糜诶w維蛋白原，并最終產(chǎn)生血漿血栓前體蛋白，其作為可溶性纖維蛋白最終轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{中不溶性纖維蛋白多聚體，并交聯(lián)為不可溶性纖維蛋白，產(chǎn)生血栓。血漿血栓前體蛋白水平越高，則越有可能發(fā)生血栓[11]。在本研究中，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的血漿血栓前體蛋白水平低于對(duì)照組，且觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率，相比于對(duì)照組較低。表明通過實(shí)施改良截石位結(jié)合臨床護(hù)理路徑可有效降低行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。原因主要在于，腹腔鏡手術(shù)中若實(shí)施傳統(tǒng)截石位，在長(zhǎng)時(shí)間后容易發(fā)生體位性血管壓迫、受損，阻礙患者下肢靜脈回流；并且行腹腔鏡過程中，氣腹壓力會(huì)顯著增加機(jī)體下肢靜脈的阻力，從而增加靜脈內(nèi)壓力，容易造成血管內(nèi)皮微撕裂，使得膠原纖維被暴露，最終導(dǎo)致靜脈血流瘀滯，在多方面因素作用下造成下肢深靜脈血栓[12]。而改良截石位可讓患者小腿中上段與擱腿板完全吻合，提高腿部受力面積，從而緩解局部壓強(qiáng)；在患者小腿抬高后可保持下肢呈斜坡形，小腿重量分散至軀干方向，進(jìn)而緩解了垂直向下的重量；患者小腿中上段肌肉較為豐富，對(duì)腿部血管和神經(jīng)均可起到襯墊保護(hù)作用，最終可顯著降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率[13]。此外，實(shí)施有效臨床護(hù)理路徑干預(yù)，嚴(yán)格根據(jù)路徑表實(shí)施相關(guān)護(hù)理，進(jìn)而有效避免護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理內(nèi)容的遺漏，對(duì)促進(jìn)降低血栓發(fā)生概率具有顯著效果[14]。本研究中，觀察組疾病相關(guān)知識(shí)知曉度高于對(duì)照組，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組。表明改良截石位結(jié)合臨床護(hù)理路徑可有效提升患者對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)知度，提高對(duì)護(hù)理人員的滿意度。原因主要為：臨床護(hù)理路徑作為一種新型醫(yī)療護(hù)理模式，其嚴(yán)格根據(jù)患者診療時(shí)間制定系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃，根據(jù)路徑表對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育，讓患者了解臨床護(hù)理路徑表的重要意義，提升其護(hù)理依從度，最終顯著提升患者疾病知識(shí)知曉度[15]。在護(hù)理過程中護(hù)理人員根據(jù)患者病情不斷修正護(hù)理措施，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，從而顯著提升對(duì)護(hù)理人員的滿意度。

綜上所述，改良截石位結(jié)合臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于腹腔鏡子宮全切術(shù)中效果顯著，可有效降低血漿血栓前體蛋白水平，提高疾病相關(guān)知識(shí)掌握度，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，提高護(hù)理滿意度，值得推廣。

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