蘇燕燕

(北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300)

卵巢巧克力囊腫亦被稱之為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是育齡女性常見的良性婦科腫瘤，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型[1]。近些年的流行病學(xué)資料顯示，卵巢巧克力囊腫在良性腫瘤女性患者中發(fā)生率為8%～12%，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，在不孕者中有20%～35%患者均由卵巢巧克力囊腫引起[2]。該病主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、小腹不適等，且可合并不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和家庭和諧。由于該病主要發(fā)生于育齡女性，故治療當(dāng)盡量保證患者的卵巢功能，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)性質(zhì)目前已經(jīng)成為治療該病的首選[3]。但該術(shù)式仍屬于創(chuàng)傷性操作，可影響卵巢功能，對(duì)術(shù)后妊娠造成不良影響[4]，且鏡下操作中難以徹底清除所有病灶，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，因此為促進(jìn)患者術(shù)后卵巢功能恢復(fù)，提高妊娠率并降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后給予藥物輔助治療已經(jīng)成為治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2015年2月—2016年2月筆者觀察了促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)聯(lián)合桂枝茯苓膠囊對(duì)卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后康復(fù)及卵巢功能和妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的擬行卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)的84例患者為研究對(duì)象，均已婚且合并不孕，不孕年限1～5年，患者診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]屬于氣虛血瘀型；患者均經(jīng)過婦科B超和病理組織學(xué)證實(shí)，輸卵管造影證實(shí)輸卵管通暢，且患者生殖道無異常，男方精液化驗(yàn)正常；患者簽署知情同意書。排除對(duì)GnRHa治療有禁忌證者，生殖道惡性腫瘤、嚴(yán)重性心肝腎功能障礙、3個(gè)月內(nèi)服用過促排卵類或者激素類藥物、精神障礙及認(rèn)知功能障礙、對(duì)試驗(yàn)藥物及其輔料等過敏者。將84例患者隨機(jī)分為2組，每組42例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組治療前一般資料比較

1.2治療方法 2組均接受卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食12 h，取膀胱截石位，采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的4孔操作法，術(shù)中維持CO2氣腹壓力為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中仔細(xì)探查囊腫部位、大小、包膜情況，先結(jié)扎囊腫頸部，之后于鏡下電刀剔除瘤塊，探查并沖洗腹腔確認(rèn)無出血點(diǎn)后逐層縫合切口。對(duì)照組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮的第2天肌肉注射GnRHa(天津博福一益普生制藥公司)3.75 mg，每1個(gè)月注射1次，共治療5次；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后1天開始服用桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950005)，每次3粒，3次/d，療程為6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的中醫(yī)癥狀積分情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]量化評(píng)分原則對(duì)患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)分，其中主癥包括痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕，按照0，2，4，6分評(píng)分；次癥包括帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒，按照0，1，2，3分評(píng)分。②觀察2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的性激素[血清孕酮(P)、促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)]和卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[動(dòng)脈直徑(D)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期血流峰值速度(PSV)]變化情況，其中性激素均采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)(試劑盒采用瑞士羅氏公司生產(chǎn))，卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)采用日本東芝SAL-77A型陰道超聲儀檢查(探頭頻率為5.0 MHz)。③觀察2組術(shù)后第7個(gè)月時(shí)的卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況。檢測(cè)方法：在術(shù)后第7個(gè)月時(shí)的月經(jīng)周期第10天開始應(yīng)用B超(日本東芝SAL-77A型陰道超聲儀)監(jiān)測(cè)，隔天監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到12 mm后則每日監(jiān)測(cè)1次，直至排卵；B超監(jiān)測(cè)確定排卵日期(優(yōu)勢(shì)卵泡消失日期)[7]，在排卵前4 d到排卵前1 d利用B超探得卵泡最大切面時(shí)，測(cè)量卵泡平均直徑，并計(jì)算卵泡平均生長(zhǎng)速度(卵泡直徑每天的變化率)[7]。④隨訪術(shù)后1年時(shí)的妊娠率、復(fù)發(fā)率。通過B超檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊和胚芽，并可見胎心搏動(dòng)則確定為臨床妊娠；通過B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)囊腫則確定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀積分比較 2組術(shù)后6個(gè)月的主癥(痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)、腹中癥瘕)和次癥(帶下量多、腰膝酸軟、神疲乏力、煩躁易怒)積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述積分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血清性激素和卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較 2組術(shù)后6個(gè)月血清P、LH、FSH、E2及D、RI、PI、PSV均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀積分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清性激素和卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況、妊娠率、復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后第7個(gè)月時(shí)的當(dāng)月排卵前1～4 d卵泡直徑大于對(duì)照組(P均<0.05)，卵泡生長(zhǎng)速度亦快于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪術(shù)后1年時(shí)的妊娠率高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組卵泡生長(zhǎng)發(fā)育情況、妊娠率、復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

卵巢巧克力囊腫是引起不孕癥的重要原因之一，該病的主要發(fā)病機(jī)制為子宮內(nèi)膜異位移動(dòng)到卵巢內(nèi)，當(dāng)女性月經(jīng)來潮后異位的子宮內(nèi)膜也會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)樣出血，脫落的異位內(nèi)膜無法排出體外，久而久之便蓄積在卵巢內(nèi)形成“巧克力”狀包塊，其本質(zhì)為潴留在卵巢內(nèi)的舊血，此類患者常表現(xiàn)出不同程度的痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)等[1-2]。目前，關(guān)于該病的治療方式主要是藥物保守治療和外科手術(shù)，但藥物療法療效不佳，不能達(dá)到預(yù)期效果。近些年腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療該病的首選治療方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡術(shù)中操作如止血、電凝能夠?qū)β殉补δ茉斐梢欢ǖ膿p傷，表現(xiàn)為性激素分泌異常(血清P、LH、FSH含量降低，而E2升高)，對(duì)術(shù)后月經(jīng)周期和妊娠造成潛在的不利影響[8-9]；此外，手術(shù)能夠損傷卵巢血液循環(huán)，表現(xiàn)為卵巢基質(zhì)動(dòng)脈D、PI、PSV降低，RI增高[10-11]，且手術(shù)造成的卵巢損傷、性激素紊亂亦顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。故如何促進(jìn)患者術(shù)后卵巢功能恢復(fù)，糾正性激素分泌紊亂，改善卵巢血液循環(huán)，從而提高術(shù)后妊娠率，降低復(fù)發(fā)率一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

GnRHa是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥或巧克力囊腫的常用藥物，該藥能夠與垂體內(nèi)的GnHR受體相結(jié)合，從而刺激機(jī)體分泌促性腺激素，引起LH、FSH升高，通過負(fù)反饋引起E2降低，不僅有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，調(diào)節(jié)性激素分泌，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，還能夠維持患者術(shù)后低雌性激素環(huán)境，使手術(shù)無法剔除的卵巢內(nèi)殘余異位子宮內(nèi)膜萎縮、退化，降低復(fù)發(fā)率[9]。此外， GnRHa還能夠抑制巧克力囊腫周圍組織的炎癥反應(yīng)，減輕卵巢內(nèi)囊腫釋放的炎性因子的刺激，提高子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎著床的容受性，為臨床妊娠提供便利[12]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無卵巢巧克力囊腫之專有疾病名稱，但根據(jù)其病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)將其歸為“積聚”“癥瘕”范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐認(rèn)為其主要病機(jī)為患者氣虛血瘀，瘀血阻滯聚集于胞絡(luò)、胞宮和下焦而成囊腫。加之手術(shù)直接作用于胞宮，導(dǎo)致沖任正氣受損，氣血虧虛，術(shù)后外邪易乘虛侵犯胞宮，引起卵巢修復(fù)延遲。本研究采用的桂枝茯苓膠囊是根據(jù)經(jīng)典名著《金匱要略》經(jīng)驗(yàn)所精制而成，其主要成分包括桂枝、白芍、丹皮、桃仁、茯苓。其中桂枝可補(bǔ)陽氣、溫經(jīng)通脈，白芍和里養(yǎng)陰、溫運(yùn)陽氣，兩者一溫一涼，化生氣血，調(diào)和陰陽；桃仁活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)；丹皮清心除煩，清熱涼血；茯苓滲濕健脾。諸藥合用共奏溫經(jīng)通脈、益氣活血、消癥除積之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，桂枝茯苓膠囊能夠促進(jìn)卵巢功能和分泌代謝的改善，維持機(jī)體LH、FSH、E2等性激素的平衡，促進(jìn)月經(jīng)周期的恢復(fù)，并能夠提高排卵率；還能夠抑制血小板黏附聚集，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管，改善卵巢組織微循環(huán)，促進(jìn)淤血消退和炎癥的吸收[13]。此外，桂枝茯苓膠囊能夠降低子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者機(jī)體炎性因子TNF-α水平，提高SOD水平，抑制氧化應(yīng)激，有利于排卵和卵泡生長(zhǎng)，提高妊娠率[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6個(gè)月的臨床癥狀積分均顯著降低，血清性激素、卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均顯著改善，且觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組；觀察組術(shù)后第7個(gè)月時(shí)的當(dāng)月排卵前1～4 d卵泡直徑大于對(duì)照組，卵泡生長(zhǎng)速度快高于對(duì)照組；隨訪術(shù)后1年時(shí)的妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。這示GnRHa聯(lián)合桂枝茯苓膠囊能夠顯著促進(jìn)卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后患者的康復(fù)，減輕臨床癥狀，改善卵巢血運(yùn)循環(huán)和功能，并提高術(shù)后妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推薦。

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