王皓霖，石立鵬，杜旭勤，楊德錢，杜怡雯，余 韜，趙鳳林

(1. 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2. 重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛(SCAD)是多種因素引起的冠狀動脈血管相對或絕對狹窄，冠脈供血不足，發(fā)生心肌缺氧、缺血，以胸痛、胸悶為主要特征的臨床常見疾病，隨著病程進展，患者心絞痛發(fā)作頻率遞增，導致病死率增高，因此，對冠心病的防治一直是我國乃至世界醫(yī)療衛(wèi)生組織的重點[1-2]。臨床上對于冠心病的防治主要包括控制患者危險因素、藥物治療、血運重建治療等。藥物治療在基層醫(yī)院使用率偏低[3]，而血運重建雖然可以解決部分冠心病患者的問題，但增加了晚期支架內血栓的發(fā)生風險[4]，且后續(xù)費用高昂，增加了患者的經(jīng)濟壓力。近年來研究顯示，中醫(yī)藥具有明顯改善冠心病心絞痛患者癥狀、降低血脂、穩(wěn)定斑塊、改善血液流變學等優(yōu)勢[5-6]。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，其中痰、瘀作為臨床常見的致病因素，從痰、瘀辨治冠心病心絞痛具有重要意義。2016年2月—2017年3月，筆者觀察了在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上結合化痰祛瘀湯治療痰瘀互結證冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及對血脂及血液流變學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究共納入上述時期在墊江縣中醫(yī)院心病科門診或住院部治療痰瘀互結證冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者100例，西醫(yī)診斷參照2007年《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[7]，加拿大心臟病學會(CCS)心絞痛分級Ⅰ～Ⅲ級：Ⅰ級為日?；顒?例如步行、上樓梯、爬坡等)能夠耐受，高強度、快速、劇烈或持續(xù)勞力的工作或娛樂活動時可誘發(fā)心絞痛；Ⅱ級為日?；顒由晕⑹芟蓿诟邚姸?、快速、持久的活動時受限更明顯，正常情況及步速下，步行可超過1～2個街區(qū)(100～200 m)并且至少可以上1層樓；Ⅲ級為日?；顒语@著受限，正常情況及步速下步行1～2個街區(qū)(100～200 m)以內或上1層樓即可發(fā)生心絞痛。中醫(yī)辨證分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，符合主要癥狀(胸悶、胸痛)1項、次要癥狀(心悸、痰多、納呆、肢體倦怠)2項或及以上，參考舌象(舌質暗淡或有瘀點、瘀斑，舌下絡脈迂曲，苔濁膩)、脈象(脈滑或細澀)即能診斷。受試者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除急性心肌梗死、主動脈夾層、胸膜病變及其他疾病導致的胸痛者；心絞痛Ⅳ級、嚴重心律失常、高血壓3級、糖尿病血糖未達到控制標準者；嚴重心、肝、肺、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病患者；有嚴重精神疾病、藥物禁忌、體質過敏者；年齡<50周歲，或>70周歲者；依從性差，不能配合治療者。隨機將患者分為2組：對照組48例，男23例，女25例；年齡50～70(58.56±4.68)歲；病程(4.89±1.56)年(6個月～10年)；合并高血壓20例，血脂異常18例，糖尿病2例。治療組52例，男26例，女26例；年齡52～70(60.24±5.12)歲；病程(5.68±1.27)年(8個月～11年)；合并高血壓23例，血脂異常20例，糖尿病4例。2組患者性別、年齡、病程及合并疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者予以冠心病二級預防規(guī)范化治療，包括抗血小板聚集、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類等藥物，合并高血壓、糖尿病者根據(jù)病情適當調整治療方案。治療組在對照組治療基礎上給予化痰祛瘀湯治療，組方：法半夏10 g、薤白10 g、瓜蔞20 g、桃仁9 g、紅花12 g、丹參20 g、柴胡10 g、川芎15 g、牛膝10 g、炙甘草3 g。每日1劑，水煎分2次溫服。2組均以治療4周為1個療程，1個療程后觀察療效。

1.3觀察指標

1.3.1心絞痛療效 觀察2組患者心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、疼痛程度等，根據(jù)以下標準評定療效：顯效為心絞痛分級降低2級，原為Ⅲ級者降為Ⅰ級，較強體力活動不出現(xiàn)心絞痛；有效為心絞痛分級降低1級，一般活動不出現(xiàn)心絞痛，較強活動時發(fā)生心絞痛；無效為心絞痛癥狀無明顯改善，一般活動即出現(xiàn)心絞痛。

1.3.2中醫(yī)證候療效 治療前后對2組患者主要中醫(yī)癥狀(胸悶、胸痛，按無、輕度、中度、重度依次記0，2，4，6分)和次癥(心悸、痰多、納呆、肢體倦怠，按不同程度分別記0，1，2，3分)進行評分，根據(jù)評分制定療效評定標準：患者證候積分降低≥70%為顯效，患者證候積分降低≥30%為有效，患者證候積分降低<30%為無效。

1.3.3心電圖療效 根據(jù)心電圖檢查結果評估療效。顯效：心電圖缺血改變基本恢復正?；蜻_到正常標準；有效：心電圖ST段回升>0.05 mV且恢復正常，倒置T波變淺且恢復幅度達25%以上，T波由平坦變?yōu)橹绷?，P—R間期或QRS波時間明顯改善；無效：心電圖缺血征象無明顯改善。

1.3.4血脂及血液流變學指標水平 分別于治療前后檢測2組血漿中三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平和全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平。

1.3.5安全性 治療前后查肝腎功能，隨時記錄不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組心絞痛療效比較 治療1個療程后，治療組心絞痛療效總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組心絞痛療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)證候療效比較 治療1個療程后，治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組心電圖療效比較 治療1個療程后，治療組心電圖療效總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心電圖療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.42組血脂水平比較 治療1個療程后，2組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療組治療后TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組血液流變學指標水平比較 治療1個療程后，2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.62組不良反應情況 治療期間，2組患者肝腎功能指標均未見明顯異常。治療組2例出現(xiàn)輕微眩暈不適，對照組1例出現(xiàn)惡心，經(jīng)對癥治療后均緩解，余無特殊不良反應發(fā)生。

表5 2組血液流變學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

中醫(yī)認為冠心病病位主要在心，與肝、脾、腎等關系密切。病機為心脈痹阻，屬本虛標實之證，本虛主要是指臟腑功能失調導致的氣血陰陽虧虛，標實包括瘀、痰、寒等[9]。目前各家對于本病治療不盡相同，葛婷等[10]認為氣血病變是導致心絞痛發(fā)作的直接原因，氣虛血瘀證為胸痹的常見證型，主張以補氣活血法治療。張久亮等[11]則認為本病病機主要是痰瘀痹阻心包，擾亂氣血運行而致病，非獨心脈痹阻，故治療應用補氣、化瘀、滌痰之法。

本研究所選病例為痰瘀互結證型，主要由痰瘀阻滯胸中，心脈不暢所致。胸中痰瘀阻滯，不通則痛，則見胸悶痛；痰擾心神，則見心悸；痰瘀累及脾胃，脾胃運化功能失司，則見食少納呆、肢體倦怠?，F(xiàn)代中醫(yī)認為“痰”“瘀”與血脂代謝異常、血液流變學水平關系密切。袁肇凱等[12]發(fā)現(xiàn)冠心病痰濁體質者血清TC、TG、LDL-C水平均高于健康人，提示血脂增高是血中痰濁的物質基礎。痰濁阻于脈道釀為瘀，引起血液黏稠度增高，甚至血液處于高凝狀態(tài)，實驗室檢查表現(xiàn)為血液流變學異常等。而血液流變學異常引起血流緩慢、血液黏稠度增高，進而導致細胞膜的脂質代謝紊亂，正如古代醫(yī)家認為“血積亦能化為痰水”，從而加重血中痰濁。故本病治療應以化痰降濁、活血祛瘀為基本原則，自擬化痰祛瘀湯即根據(jù)此原則而設。方中瓜蔞滌痰散結，具有降低血脂、抗動脈粥樣硬化、保護血管內皮、擴張冠狀動脈、抑菌等作用[13]；桃仁破血化瘀，具有降低血管阻力、抗凝血、抗血栓、抗炎等作用；二藥配伍化上焦痰濁，祛胸中血瘀，同為君藥。薤白溫通胸陽，祛除痰濁，配伍瓜蔞降脂效果更好[14]；法半夏助瓜蔞燥濕化痰；牛膝、紅花、丹參、川芎活血化瘀，消癥散結，同為臣藥，其中牛膝具有調節(jié)血壓、擴張下肢動脈、降脂、抗炎等作用[15]，丹參、紅花均具有增加冠脈血流量、改善心肌微循環(huán)、抗血栓、降低血液黏稠度等作用。柴胡疏肝理氣，升清陽，具有抗炎、調脂、抗氧化，間接保護血管的作用[16]，為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，痰濁化，陽氣升，瘀積祛，氣血行，則胸痹自愈。

本研究結果顯示，治療組心絞痛療效、中醫(yī)證候療效、心電圖療效均明顯優(yōu)于對照組，治療后TG、TC、LDL-C水平及全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯低于對照組，2組均無明顯不良反應發(fā)生。提示常規(guī)西醫(yī)治療基礎上給予化痰祛瘀湯治療可明顯改善痰瘀互結證冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀、體征，降低血脂、血液流變學水平，且安全性好。但本研究的病例數(shù)有限，研究時間短，未長期隨訪，且局限于本地，尚需要更大規(guī)模的研究證實。

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