黃波，周菁

在過(guò)去的20年間，人類(lèi)在與心血管疾病的斗爭(zhēng)中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，多種診斷、治療及預(yù)防手段的應(yīng)用，使得心血管疾病變得不再讓人“束手無(wú)策”。雖然美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病的住院率、病死率已呈下降趨勢(shì)，然而在世界范圍內(nèi)，心血管疾病仍然是致死、致殘的首位原因，每年約1 700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中約1/4是心律失常引起的猝死［1］。

心律失常是一組疾病的總稱(chēng)，不同種類(lèi)的心律失常癥狀和預(yù)后截然不同，可以沒(méi)有任何癥狀、不影響患者的生活質(zhì)量和壽命，也可以表現(xiàn)為猝死。由于心律失常復(fù)雜多樣，處理差別大，尤其是猝死發(fā)病急，僅依賴(lài)大醫(yī)院內(nèi)的救治難以減少其危害，主要需通過(guò)對(duì)廣大社區(qū)人群的干預(yù)來(lái)提高救治成功率，因此與社區(qū)人群接觸密切的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如基層醫(yī)院、急救中心等單位應(yīng)重視常見(jiàn)心律失常的鑒別和處理。

1 心律失常分類(lèi)

心律失常按照發(fā)生原理可分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常。沖動(dòng)形成異常引起的心律失常分為竇性心律失常和異位心律失常。竇性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊和竇性停搏；異位心律失常包括逸博（房性、房室交界性、室性）、逸博心律（房性、房室交界性、室性）、期前收縮（房性、房室交界性、室性）、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常主要包括阻滯和折返兩種情況。傳導(dǎo)阻滯分為生理性阻滯和病理性阻滯，病理性阻滯包括竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯和室內(nèi)阻滯（左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左束支分支阻滯）。折返激動(dòng)是快速性心律失常中最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制之一，折返可發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)、竇房之間、心房?jī)?nèi)、房室之間、心室內(nèi)，從而引起相應(yīng)的心律失常。

心律失常按照發(fā)生部位可分為竇性、房性、交界區(qū)性、室性心律失常。心律失常按照發(fā)生時(shí)的心率快慢可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常。

2 心律失常分布

目前尚無(wú)我國(guó)社區(qū)人群不同類(lèi)型心律失常發(fā)病率、分布比例的全面調(diào)查結(jié)果，一項(xiàng)關(guān)于住院患者心律失常類(lèi)型的研究結(jié)果可以間接反映社區(qū)人口的情況［2］（見(jiàn)圖1），但社區(qū)人群中，一些癥狀輕、發(fā)病率高的心律失常如房性期前收縮和室性期前收縮，其占所有心律失常的比例肯定遠(yuǎn)超住院患者，而心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常因癥狀明顯，常需住院治療，在住院患者中所占比例更高。

心律失?？砂l(fā)生于任何年齡、性別，但不同人群中常見(jiàn)心律失常類(lèi)型的分布并不相同。例如心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，其發(fā)病率隨年齡增大而升高；同樣是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，年輕人中房室折返性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)，而老年人中房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速更多［3］。

3 心律失常表現(xiàn)

心律失常最常見(jiàn)的癥狀是心慌（心悸），部分患者會(huì)出現(xiàn)胸悶甚至胸痛，類(lèi)似于冠心病，還可以表現(xiàn)為乏力、頭暈、黑矇、暈厥、猝死等癥狀。有時(shí)候相同類(lèi)型的心律失?？梢员憩F(xiàn)出完全不同的癥狀，不同的心律失常卻可以表現(xiàn)相似，即使是同一個(gè)人，同一種心律失常的不同次發(fā)作時(shí)，癥狀也可以有所不同。還有一部分心律失常沒(méi)有任何癥狀。

圖1 部分醫(yī)院住院患者心律失常類(lèi)型Figure 1 Type of arrhythmia in some hospitalized patients

4 常見(jiàn)心律失常的處理原則

竇性心動(dòng)過(guò)速是最常見(jiàn)的一種心動(dòng)過(guò)速，其心電圖表現(xiàn)為P波形態(tài)正常，PR間期＞0.12 s，P波頻率≥100次/min（見(jiàn)圖2）。健康人在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、飲茶或飲咖啡等情況下均有可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速。在一些病理情況下，如心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱、缺氧時(shí)，也常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速。值得一提的是，超過(guò)1/3的急性心肌梗死患者會(huì)合并竇性心動(dòng)過(guò)速，這部分患者的預(yù)后更差［4］，提示初診醫(yī)生需注意，竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)常合并心電圖ST段壓低等心肌缺血表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別ST段改變的原因。

對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速的患者，首先要治療原發(fā)病，消除引起心率增快的誘因，如安靜休息、糾正缺氧、控制體溫、改善貧血等，若心率明顯增快、患者癥狀明顯，或增快的心室率對(duì)患者整體情況有影響時(shí)，可以使用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（如地爾硫）控制心室率。伴發(fā)于心功能不全的竇性心動(dòng)過(guò)速，還可以使用洋地黃制劑控制心率，以改善患者心功能；新藥伊伐布雷定選擇性作用于竇房結(jié)，β-受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療效果不佳時(shí)也可以選用［5］。

有一種特殊類(lèi)型的竇性心動(dòng)過(guò)速，表現(xiàn)為休息狀態(tài)下心率增快，或極輕用力時(shí)心率不成比例地增快，稱(chēng)為不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速。其發(fā)病率低，多見(jiàn)于女性，多數(shù)患者預(yù)后良好，除明顯的心悸癥狀外無(wú)其他不良影響，僅有部分患者會(huì)因心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)心肌病，引起心力衰竭。不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和心電圖，且需要排除其他類(lèi)型的心律失常，有時(shí)需借助電生理檢查，與竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)附近的局灶房性心動(dòng)過(guò)速鑒別。治療不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速的藥物同普通竇性心動(dòng)過(guò)速，β-受體阻滯劑對(duì)于交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致的不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速可能有效，非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑的相關(guān)研究有限［6］，伊伐布雷定可能是一種有效的治療選擇［7］。藥物治療效果欠佳者亦可考慮外科切除竇房結(jié)、竇房結(jié)動(dòng)脈栓塞、導(dǎo)管消融等治療方式。

5 室上性期前收縮

室上性期前收縮在心電圖上表現(xiàn)為QRS波提前出現(xiàn)，QRS波形態(tài)通常與竇性心律時(shí)相同，也可因差異性傳導(dǎo)而有所變化，QRS波前可以有異位P'波，也可以沒(méi)有P波或可見(jiàn)到逆?zhèn)鱌波（見(jiàn)圖3）。室上性期前收縮可見(jiàn)于任何器質(zhì)性心臟病患者，也可見(jiàn)于正常人，在情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、飲茶或咖啡、失眠等情況時(shí)出現(xiàn)。

圖2 竇性心動(dòng)過(guò)速Figure 2 Sinus tachycardia

發(fā)生室上性期前收縮的患者可以無(wú)任何癥狀，只有在做心電圖檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有期前收縮，發(fā)生期前收縮的次數(shù)也不多，這種患者通常不需要特殊的治療，僅需消除誘因，治療原發(fā)疾病即可。通常需要向患者解釋室上性期前收縮的意義，消除患者的顧慮，絕大部分人在進(jìn)行24 h心電圖檢查時(shí)均能發(fā)現(xiàn)室上性期前收縮［8］。對(duì)于期前收縮時(shí)癥狀明顯或期前收縮易觸發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常的患者，需要使用藥物治療時(shí)可使用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑。

6 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速通常表現(xiàn)為突然發(fā)作又突然終止的心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心率明顯增快，多數(shù)在160～220次/min。發(fā)作時(shí)患者通常會(huì)有明顯的心悸癥狀，也可能會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，心室率很快或基礎(chǔ)心功能差的患者，甚至可能出現(xiàn)頭暈、黑矇或意識(shí)喪失的癥狀。其典型的心電圖表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)整的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速（見(jiàn)圖4），也可能因伴有束支傳導(dǎo)阻滯或差異性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的兩個(gè)類(lèi)型，常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年人。

2015美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HRS）成年人室上性心動(dòng)過(guò)速指南推薦，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速在發(fā)作期首選刺激迷走神經(jīng)和/或靜脈注射腺苷以終止心動(dòng)過(guò)速；刺激迷走神經(jīng)的手法包括Valsalva動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按摩、冷毛巾敷臉等，不推薦壓迫眼球方法，因其存在潛在風(fēng)險(xiǎn)；若刺激迷走神經(jīng)或腺苷無(wú)效或不適用，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的患者可選用靜脈給予β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或藥物無(wú)效的室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作建議同步電復(fù)律［9］。對(duì)于一些特殊的患者，如孕婦、合并心動(dòng)過(guò)緩擔(dān)心抗心律失常藥物不良反應(yīng)的患者，可通過(guò)食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的長(zhǎng)線治療，電生理檢查+射頻消融治療的成功率高，安全性好，是一線治療措施。藥物方面，若不合并預(yù)激綜合征，推薦口服β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或缺血性心臟病者可使用氟卡尼或普羅帕酮。對(duì)于不接受射頻消融治療的患者，也可以試用索他洛爾、多菲萊德、胺碘酮或地高辛［9］。

房室折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型之一，因?yàn)榇嬖诜渴遗月?，部分患者在無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為預(yù)激綜合征。經(jīng)典的預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)為PR間期＜0.12 s，QRS波間期＞0.10 s，QRS波起始部可見(jiàn)δ波，并可以伴有繼發(fā)的ST-T改變（見(jiàn)圖5）。預(yù)激綜合征本身不需要特殊治療，當(dāng)預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，其治療同一般室上性心動(dòng)過(guò)速。其特殊性表現(xiàn)在，合并預(yù)激綜合征的患者不適合使用對(duì)房室結(jié)抑制作用強(qiáng)的抗心律失常藥物，包括β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑和地高辛。

圖3 室上性期前收縮Figure 3 Supraventricular premature contraction

圖4 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速Figure 4 Paroxysmal supraventricular tachycardia

7 房性心動(dòng)過(guò)速

房性心動(dòng)過(guò)速屬?gòu)V義室上性心動(dòng)過(guò)速的一種，占全部室上性心動(dòng)過(guò)速的3%～17%［9］，心電圖檢查結(jié)果也通常表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，在QRS波前可見(jiàn)形態(tài)不同于竇性P波的P'波，且P'R間期＞0.12 s（見(jiàn)圖6）。自律性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于低血鉀、洋地黃過(guò)量、感染、肺病、心臟手術(shù)后等情況，也有部分房性心動(dòng)過(guò)速是折返機(jī)制，多發(fā)生在心臟器質(zhì)性疾病或心臟術(shù)后的基礎(chǔ)上。

對(duì)于房性心動(dòng)過(guò)速，若是短陣發(fā)作，又無(wú)明顯癥狀，可以隨訪觀察。由洋地黃引起者，需立即停用洋地黃類(lèi)藥物。對(duì)于持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行電復(fù)律，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可使用普羅帕酮、胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，也可以選擇使用洋地黃類(lèi)藥物、β-受體阻滯劑、非二氫砒啶類(lèi)鈣拮抗劑控制心室率。部分折返性房性心動(dòng)過(guò)速也可以通過(guò)刺激迷走神經(jīng)、食管調(diào)搏的方式轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于癥狀明顯、引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病的房性心動(dòng)過(guò)速患者，可行射頻消融術(shù)以根治。

8 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)常見(jiàn)于各種心肺疾病患者，也可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝異常、電解質(zhì)紊亂、飲酒等情況，心臟術(shù)后的患者可以出現(xiàn)瘢痕區(qū)相關(guān)的折返性心房撲動(dòng)。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)也可以發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者。心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以間距及振幅均規(guī)律的F波，F(xiàn)波頻率多數(shù)在250～350次/min之間（見(jiàn)圖7）。心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以更為細(xì)小且不規(guī)律的f波，QRS波也是絕對(duì)不規(guī)則的（見(jiàn)圖8）。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)常合并存在。

圖5 預(yù)激綜合征Figure 5 Pre-excitation syndrome

圖6 房性心動(dòng)過(guò)速Figure 6 Atrial tachycardia

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者心房?jī)?nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，心房顫動(dòng)患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高5倍［10］，因此預(yù)防血栓栓塞是心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者治療的首要措施。具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素，且無(wú)抗凝禁忌的患者，均需要加用抗凝治療。國(guó)內(nèi)外的指南多推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)［11］。若患者之前未使用抗凝藥物，通常先給予普通肝素或低分子肝素抗凝，之后過(guò)渡為華法林。新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班等，起效快，可直接應(yīng)用。

伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，或心悸、氣短等癥狀嚴(yán)重，或心律轉(zhuǎn)復(fù)意愿強(qiáng)烈的心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者，在除外復(fù)律禁忌證后，需進(jìn)行復(fù)律治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或藥物無(wú)效的患者，應(yīng)選擇電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)者可靜脈用藥復(fù)律，無(wú)器質(zhì)性心臟病者可選用普羅帕酮、伊布利特，有器質(zhì)性心臟病者推薦胺碘酮。

圖7 心房撲動(dòng)Figure 7 Atrial flutter

圖8 心房顫動(dòng)Figure 8 Atrial fibrillation

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者，若心室率快但無(wú)復(fù)律指征或不適合復(fù)律的，常需控制心室率治療，不伴心力衰竭、預(yù)激綜合征或低血壓者可選用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，合并心功能不全、低血壓者應(yīng)選擇洋地黃類(lèi)藥物。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的長(zhǎng)線治療包括消除誘發(fā)因素及治療基礎(chǔ)疾病、預(yù)防血栓栓塞、節(jié)律/心率控制選擇、減輕癥狀等方面，應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)情況進(jìn)行個(gè)體化治療選擇。

合并有預(yù)激綜合征的心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者是一類(lèi)特殊的人群，因其存在房室旁道，當(dāng)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)極快的心室率，易誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、猝死等情況，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者也常因?yàn)榭煨氖衣识Y狀明顯。這類(lèi)患者多數(shù)在基礎(chǔ)心電圖上可見(jiàn)顯性預(yù)激，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為絕對(duì)不齊的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，可見(jiàn)δ波，心室率極快（見(jiàn)圖9）。發(fā)作時(shí)若血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，短時(shí)間內(nèi)心動(dòng)過(guò)速不能自行終止，應(yīng)立即電復(fù)律，若血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)，可使用依布利特或靜脈普魯卡因胺轉(zhuǎn)復(fù)［9］。這類(lèi)患者禁用洋地黃、胺碘酮、β-受體阻滯劑和非二氫砒啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，這些藥物可能會(huì)使心室率進(jìn)一步增快，增加致命性室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。

9 室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

室性期前收縮在心電圖上通常表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，QRS波前無(wú)相關(guān)的P波（見(jiàn)圖10），室性期前收縮連續(xù)3跳以上稱(chēng)為室性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間＜30 s，不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（見(jiàn)圖11）。室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于各種類(lèi)型的器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者。

室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理原則應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)分層，常用的分層指標(biāo)包括室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速的形態(tài)、數(shù)目、起源，是否合并基礎(chǔ)心臟疾病、左心室射血分?jǐn)?shù)、猝死病史或家族史等，以評(píng)估發(fā)生猝死或惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低危的患者，如果癥狀不明顯，且無(wú)心動(dòng)過(guò)速心肌病的表現(xiàn)，可隨訪觀察，僅治療基礎(chǔ)疾病，糾正電解質(zhì)及代謝紊亂即可，如果癥狀明顯和/或出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)速心肌病，應(yīng)積極治療，可先試用抗心律失常藥物，如β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等，我國(guó)的室性心律失常專(zhuān)家共識(shí)也推薦可考慮中藥治療室性期前收縮［12］。若藥物治療效果不佳，或患者不愿長(zhǎng)期服用藥物，可考慮行射頻消融以緩解癥狀，防治心動(dòng)過(guò)速心肌病。長(zhǎng)期服用除β-受體阻滯劑外的抗心律失常藥物，應(yīng)關(guān)注藥物的致心律失常作用及心外不良反應(yīng)，應(yīng)用前需權(quán)衡利弊。對(duì)于高危的患者，應(yīng)該更積極使用抗心律失常藥物以降低其發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)證的患者還需要行植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療，也可考慮行射頻消融治療。

10 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

圖9 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)Figure 9 Pre-excitation syndrome with atrial fibrillation

圖10 室性期前收縮Figure 10 Premature ventricualr contraction

圖11 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速Figure 11 Nonsustained ventricular tachycardia

室性心動(dòng)過(guò)速在心電圖上常表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞30 s，或發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的稱(chēng)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，若發(fā)作時(shí)QRS形態(tài)規(guī)則，稱(chēng)為單形性室性心動(dòng)過(guò)速（見(jiàn)圖12），可見(jiàn)于各種心臟病患者，也可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者。若室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波形態(tài)不規(guī)則，稱(chēng)為多形性室性心動(dòng)過(guò)速，伴有QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速（Tdp）（見(jiàn)圖13）。

不合并器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動(dòng)過(guò)速，通常稱(chēng)為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可根據(jù)發(fā)作時(shí)QRS波形態(tài)大致推測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速起源部位，起源于右心室流出道的可選用β-受體阻滯劑、維拉帕米、普羅帕酮或利多卡因治療，左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速則首選維拉帕米，也可以使用普羅帕酮。若發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律。

合并器質(zhì)性心臟病的單形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)先積極治療基礎(chǔ)心臟病及室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)因素，糾正電解質(zhì)及代謝紊亂，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，應(yīng)立即電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可先用抗心律失常藥物治療，首選胺碘酮，可單用也可以聯(lián)合β-受體阻滯劑，次選利多卡因。有適應(yīng)證者應(yīng)植入ICD以預(yù)防惡性心律失常發(fā)作和猝死。對(duì)于植入ICD后反復(fù)放電的患者，可行射頻消融以減少室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

對(duì)于多形性室性心動(dòng)過(guò)速，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)作需立即電復(fù)律。QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速更常見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病的患者，其治療原則同合并器質(zhì)性心臟病的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于Tdp，多繼發(fā)于獲得性QT間期延長(zhǎng)，一般QTc≥480 ms即可診斷QT間期延長(zhǎng)，對(duì)于不明原因暈厥的患者，QTc≥460 ms即可診斷［13］。對(duì)于這類(lèi)患者，需糾正引起QT間期延長(zhǎng)的因素，如藥物、低血鉀、低血鎂、心肌缺血、心功能不全等，室性心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作或不能終止的可靜脈注射硫酸鎂，并進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的Tdp，可使用異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏器提高心率，減少發(fā)作。部分QT間期延長(zhǎng)是先天性的，為心臟離子通道病所致，通常首選β-受體阻滯劑治療，第3型先天性長(zhǎng)QT間期綜合征伴發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速可使用利多卡因或口服美西律治療，反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速的先天性長(zhǎng)QT間期綜合征患者需植入ICD以預(yù)防猝死。

11 心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)為節(jié)律不齊的心動(dòng)過(guò)速，心室率常＞300次/min，其QRS波寬度、形態(tài)及振幅變異大，有時(shí)可與形態(tài)規(guī)律的心室撲動(dòng)交替出現(xiàn)（見(jiàn)圖14），兩者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響類(lèi)似，相當(dāng)于停搏。心室顫動(dòng)是一種致命性心律失常，是心臟性猝死的主要原因，發(fā)生后若不及時(shí)處理，病死率極高?？梢?jiàn)于冠心病、心力衰竭、心肌病等器質(zhì)性心臟病患者，也可見(jiàn)于嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥等，也可由各種室性心動(dòng)過(guò)速惡化而來(lái)。

一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心室顫動(dòng)，應(yīng)盡早對(duì)患者施行心肺復(fù)蘇（CPR），盡早進(jìn)行電復(fù)律［14］，至少1次電復(fù)律和2 min CPR后心室顫動(dòng)仍持續(xù)的，則靜脈應(yīng)用腎上腺素。若以上治療無(wú)效時(shí)，可靜脈注射胺碘酮，之后再行電復(fù)律。若無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可選用利多卡因。對(duì)于Tdp引起的心室顫動(dòng)，需靜脈注射硫酸鎂。若心室顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑。在搶救患者的同時(shí)，需糾正心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等誘因，加強(qiáng)病因治療。若有不可糾正的病因或合并器質(zhì)性心臟病，需植入ICD以預(yù)防猝死。

圖12 單形性室性心動(dòng)過(guò)速Figure 12 Monomorphic ventricular tachycardia

圖13 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速Figure 13 Torsades de pointes

12 緩慢性心律失常

臨床上最常見(jiàn)的緩慢性心律失常包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏（見(jiàn)圖15），房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢心室率或長(zhǎng)間歇（見(jiàn)圖16）。

對(duì)于輕度心動(dòng)過(guò)緩，如心室率為50～60次/min，心室長(zhǎng)間歇＜3 s的，若無(wú)癥狀或癥狀不明顯，可僅密切觀察心律變化，尋找并治療可逆性因素，如心肌缺血、電解質(zhì)及代謝異常、藥物過(guò)量等。對(duì)于合并乏力、氣促、頭暈、黑矇、暈厥等癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，需植入永久起搏器治療，在永久起搏器植入前，可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率，或植入臨時(shí)起搏器。如果是完全的心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)，需要立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。

圖14 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)交替Figure 14 Ventricular flutter and ventricular fibrillation

圖15 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇性停搏）Figure 15 Sick sinus syndrome（sinus arrest）

圖16 三度房室傳導(dǎo)阻滯Figure 16 Third-degree A-V block

13 社區(qū)常見(jiàn)心律失常的總體處理原則

綜上所述，對(duì)于社區(qū)常見(jiàn)心律失常，其處理原則有以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常發(fā)作，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)情況、拯救患者生命是首要目標(biāo)；（2）須重視引起心律失常的基礎(chǔ)疾病和誘因的處理；（3）依據(jù)心律失常的類(lèi)型和患者的基礎(chǔ)情況選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物，合理使用電復(fù)律、臨時(shí)起搏、食管調(diào)搏等治療方式；（4）心律失常治療的目標(biāo)是降低惡性心律失常、猝死的風(fēng)險(xiǎn)，降低心律失常對(duì)心臟和全身的影響，減輕心律失常引起的癥狀，而不是消除心律失常；（5）選擇治療方式時(shí)要權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注治療的安全性。

作者貢獻(xiàn)：黃波進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫(xiě)；周菁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)與監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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