公春麗，劉英，闞艷敏*

肘管綜合征（CuTS）又稱肘部尺神經(jīng)卡壓病變，因尺神經(jīng)在肘部的解剖位置表淺，無肌肉保護，容易受到損傷。從臨床角度來看，患者主要表現(xiàn)為肘內(nèi)側(cè)疼痛，第四、五指的感覺異常及第一背側(cè)骨間肌萎縮等［1-2］。既往診斷該病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)肌電圖檢查。神經(jīng)肌電圖檢查是診斷該病的金標準，可以明確受累的髓鞘和軸突，同時對相關的神經(jīng)病變進行檢測；但此檢查是一種有創(chuàng)檢查，受檢者依從性差，且不能明確病因，因此臨床應用受限。超聲檢查具有安全無創(chuàng)、可重復、實時動態(tài)檢查等優(yōu)點，不僅可以分析和研究尺神經(jīng)的解剖異常和物理特性，還可以在肘關節(jié)伸肘位和屈肘位時動態(tài)觀測尺神經(jīng)橫截面積（CSA）的變化。本研究通過測量CuTS患者伸肘位和屈肘位尺神經(jīng)CSA，計算伸肘位和曲肘位時的CSA差值（ΔCSA），為明確CuTS潛在的病理機制提供新的見解，更好地指導臨床醫(yī)生進行手術治療及制定手術方案。

本文要點：

本研究應用超聲實時動態(tài)觀察伸肘位與屈肘位尺神經(jīng)橫截面積（CSA）的減小值，證實肱骨內(nèi)上髁處減小最顯著，表明內(nèi)上髁在肘關節(jié)屈伸運動過程中受到的作用力更大，為主要的摩擦點，為明確肘管綜合征（CuTS）潛在的病理機制提供了新見解。但本研究樣本量較小，為更好地揭示CuTS的病因，今后還需增加樣本量進一步研究，為臨床診斷CuTS及術式選擇提供更多信息。

1 資料與方法

1.1 研究標準 納入標準為至少有下列的典型癥狀之一，且單側(cè)發(fā)病：（1）第四指的尺側(cè)半和第五指連續(xù)麻木或感覺異常；（2）尺神經(jīng)支配的肌肉感覺乏力或笨拙；（3）肘部內(nèi)側(cè)的疼痛放射至前臂或手部。排除標準：（1）既往有肘關節(jié)骨折或手術史；（2）已知的多發(fā)性神經(jīng)病、能引起多發(fā)性神經(jīng)病的所有疾?。ㄈ缣悄虿。?、易感性遺傳性神經(jīng)病壓迫性麻痹和多灶性運動神經(jīng)?。∕MN）；（3）運動神經(jīng)元疾?。▎沃∥s、肌萎縮側(cè)索硬化癥等）。

1.2 研究對象 選擇2016年6月—2017年3月于唐山市第二醫(yī)院就診且經(jīng)手術證實的CuTS患者40例，均符合研究標準，均簽署知情同意書。其中男34例，女6例；年齡22～73歲，平均年齡（51.6±10.5）歲，病程3個月～5年，平均病程（2.1±0.3）年。以CuTS患者患側(cè)肢體為CuTS組，以健側(cè)肢體為對照組。

1.3 儀器 選用Philips HD15超聲診斷儀，采用線陣探頭，頻率為3～12 MHz，檢查條件設置為肌骨。

1.4 檢查方法 術前患者取坐位，兩側(cè)前臂分別放于診斷床上完全旋后，采用縱切面與橫切面相結(jié)合的掃查方法來觀察尺神經(jīng)的形態(tài)學變化。

縱切面：肘關節(jié)充分伸直外展，在尺神經(jīng)溝及其上下10 cm處探頭垂直于肘管連續(xù)掃查，觀察尺神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構的回聲改變及走行特點，明確尺神經(jīng)有無卡壓、卡壓的位置及原因，卡壓處的近端及遠端有無增粗，測量尺神經(jīng)卡壓處厚度和最粗處厚度（見圖1），計算厚度比=卡壓處/最粗處。

橫切面：肘關節(jié)充分伸直（伸肘位）及屈曲90o（曲肘位），將探頭垂直置于尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁之間及其上下5 cm處進行連續(xù)實時動態(tài)橫向掃查尺神經(jīng)溝，分別于伸肘位（見圖2）和屈肘位（見圖3）測量肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm、髁下2 cm 3個橫斷面水平尺神經(jīng)的CSA，計算ΔCSA。采用超聲儀器自帶的連續(xù)軌跡包容法在神經(jīng)外膜外緣手動繪制測量線測量CSA。以上數(shù)據(jù)均重復測量3次取其平均值。

1.5 手術方法 患者均行肘管切開前置術，術中直視下可見尺神經(jīng)卡壓處的壓痕及卡壓近端神經(jīng)的水腫增粗表現(xiàn)，卡壓位點大多數(shù)在肱骨內(nèi)上髁稍下方（見圖4）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圖 1 患側(cè)肘縱切面掃查圖像Figuer 1 Longitudinal scanning image of the diseased side elbow

圖2 患側(cè)肘伸肘位肱骨內(nèi)上髁橫切面掃查圖像Figure 2 Cross-sectional scanning image of the ulnar nerve at humeral medial epicondyle at diseased side

圖 3 患側(cè)肘屈肘位肱骨內(nèi)上髁橫切面掃查圖像Figure 3 Cross-sectional scanning image of the ulnar nerve at humeral medial epicondyle at diseased side elbow flexion

圖 4 尺神經(jīng)卡壓處壓痕Figure 4 Site of ulnar nerve entrapment

2.1 肘部尺神經(jīng)超聲圖像表現(xiàn) 兩組尺神經(jīng)均顯示清晰，顯示率100%。尺神經(jīng)的回聲低于周圍肌腱的回聲，內(nèi)部結(jié)構回聲清晰，呈類似蜂巢狀的網(wǎng)狀結(jié)構，周圍包繞較高回聲的神經(jīng)外膜。在肘關節(jié)屈伸過程中，相對于周圍的肌肉及肌腱，尺神經(jīng)運動不明顯。為了便于分析，按照尺神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構的回聲改變分為4類［3］，（1）神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構回聲正常，即有完整的束狀結(jié)構，可見神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜；（2）神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構的回聲紊亂（模糊），即可見神經(jīng)束但神經(jīng)束膜輪廓模糊；（3）神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構部分缺失、回聲減低，旁邊的神經(jīng)束狀結(jié)構正常；（4）神經(jīng)內(nèi)部束狀結(jié)構回聲完全缺失，見于持久進展期的神經(jīng)卡壓病變。術前CuTS組卡壓處尺神經(jīng)局部扁平、厚度（前后徑）減小，卡壓兩端的神經(jīng)水腫增粗，超聲回聲改變大多數(shù)與第（4）類相符，且尺神經(jīng)卡壓位置大部分位于內(nèi)上髁稍下方。

2.2 尺神經(jīng)卡壓處厚度、最粗處厚度和厚度比比較 CuTS組尺神經(jīng)卡壓處厚度和厚度比均小于對照組，CuTS組尺神經(jīng)最粗處厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 伸肘位CSA和屈肘位CSA及ΔCSA比較 CuTS組在伸肘位時在肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神經(jīng)的CSA均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表2）；CuTS組在曲肘位時在肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神經(jīng)的CSA均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表3）；CuTS組肱骨內(nèi)上髁處、髁上2 cm、髁下2 cm尺神經(jīng)ΔCSA均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

近年來隨著高頻換能器的出現(xiàn)，超聲檢查在肌骨領域中越來越流行，尤其是在評估外周神經(jīng)卡壓病變中已成為不可或缺的一部分。FILIPPOU等［4］也認為超聲檢查在肌骨領域具有獨特的優(yōu)勢，可以通過靜態(tài)和動態(tài)相結(jié)合的方法來觀察尺神經(jīng)走行及形態(tài)學變化，為臨床治療提供可靠的影像學依據(jù)。

表1 兩組尺神經(jīng)卡壓處厚度、最粗處厚度和厚度比比較（x ±s）Table 1 Average thickness of the entrapment and the most thickest part of the ulnar nerve and the ratio between the two in the CuTS group and control group

表2 兩組伸肘位肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm處、髁下2 cm尺神經(jīng)CSA的比較（x ±s，mm2）Table 2 CSA of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle,2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle)at elbow extension in CuTS group and control group

表3 兩組屈肘位肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm、髁下2 cm尺神經(jīng)CSA的比較（x±s，mm2）Table 3 CSA of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle,2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle)at elbow flexion in CuTS group and control group

表4 兩組肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm處、髁下2 cm尺神經(jīng)ΔCSA比較（x±s，mm2）Table 4 ΔCSA difference of the ulnar nerve at three sites (humeral medial epicondyle, 2 cm above the supracondylar and 2 cm below the distal end of the condyle) between extension and flexion of the arm in CuTS group and control group

3.1 超聲通常用來測量尺神經(jīng)的厚度和CSA，但在神經(jīng)走行過程中，其橫徑及厚度的變化較大，測量厚度的位點很難統(tǒng)一，因而本研究除了測量厚度外，還進一步通過計算厚度比來量化尺神經(jīng)卡壓的嚴重程度，與單純測量厚度相比此指標更精確、更客觀。本研究結(jié)果顯示，尺神經(jīng)卡壓處厚度值和厚度比均減小，其兩端卡壓后發(fā)生變性水腫厚度值增大及尺神經(jīng)的卡壓位點均與術中所見是一致的，表明超聲不僅能直接觀測尺神經(jīng)卡壓的形態(tài)學改變，還能明確定位尺神經(jīng)卡壓的位置。

3.2 國內(nèi)外學者通過對CuTS的研究，一般認為測量尺神經(jīng)CSA較厚度更敏感［5-7］。CSA是定量反映尺神經(jīng)水腫增粗的指標。而本研究的測量指標選擇了尺神經(jīng)的CSA，并計算ΔCSA，結(jié)果顯示CuTS組的CSA在伸肘位和屈肘位及ΔCSA均大于對照組。目前關于尺神經(jīng)CSA的參考值并沒有公認的標準，國外WIESLER等［8］研究表明尺神經(jīng)的CSA在無癥狀組為6.5 mm2，癥狀組為19.0 mm2，與本研究所得到的測量值上限（20.2±4.2）mm2接近，而此值明顯高于曹亞坤等［9］研究的結(jié)果，可能與本研究所選的患病人群和大多數(shù)患者處于神經(jīng)病變的進展期有關。本研究中患者大多數(shù)為中年男性，體力勞動者居多（主要是農(nóng)民和工人），優(yōu)勢臂受累，病程較長，這表明體力勞動是引起CuTS的原因之一，以前的研究也報道過體力勞動是尺神經(jīng)卡壓病變發(fā)生的一個危險因素［10-11］，與占主導地位的手臂通常有更大的工作量有關，意味著與職業(yè)相關的肱尺關節(jié)的筋膜組織特別是弓狀韌帶增厚及周圍結(jié)締組織的變韌，是導致肘管漸進性狹窄的原因，導致易感受試者發(fā)生尺神經(jīng)卡壓。

3.3 CuTS的概念由FEINDEL和STRATFORD在1958年提出的，為尺神經(jīng)在肱尺關節(jié)的筋膜組織主要是弓狀韌帶下的慢性卡壓。形態(tài)學特征也提示外部壓迫或尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝內(nèi)受到牽拉［12］。本研究結(jié)果顯示， CuTS組和對照組尺神經(jīng)肱骨內(nèi)上髁、髁上2 cm和髁下2 cm處CSA及ΔCSA伸肘位均大于屈肘位。表明CuTS組在肘關節(jié)屈肘位時CSA減小更明顯，屈肘時尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受到的壓迫和牽拉的作用力更大，這與國內(nèi)外學者對肘管的解剖學及生物力學研究一致，其解剖及生物力學基礎為：（1）肘管的形態(tài)及容積隨肘關節(jié)屈伸而不同。當肘關節(jié)處于伸肘位時，弓狀韌帶松弛，肘管的容積增大，而肘關節(jié)屈曲90°時，弓狀韌帶拉緊，肘管的容積減少；（2）肘關節(jié)屈曲時尺神經(jīng)被動牽拉而變長、變扁，本研究的結(jié)果與其相符，表現(xiàn)為CSA減小；（3）肘關節(jié)屈曲時尺神經(jīng)受到的內(nèi)外壓力均增高，缺乏彈性的尺神經(jīng)受到牽拉、壓迫后易發(fā)生缺血缺氧，造成神經(jīng)變性后水腫增粗，最終致使尺神經(jīng)直接發(fā)生機械性損傷［5-7］。

肘管內(nèi)尺神經(jīng)卡壓是由于反復的屈肘運動引起尺神經(jīng)的頻繁摩擦和肘管內(nèi)壓力增加對尺神經(jīng)造成壓迫而引起的一系列神經(jīng)損傷癥候群，最初表現(xiàn)為感覺異常，肘關節(jié)疼痛，手尺側(cè)和前臂的肌肉無力，屈肘時感覺癥狀持續(xù)時間延長，嚴重時出現(xiàn)尺神經(jīng)支配的手部肌肉運動異常及永久性肌萎縮。肘部創(chuàng)傷是一重要原因，但絕大多數(shù)患者病因尚不清楚。一般認為“特發(fā)性”肘部尺神經(jīng)卡壓病變居多，神經(jīng)損害發(fā)生的原因是由于［13］：（1）外部壓迫；（2）屈肘時在肘管內(nèi)受到牽拉；（3）肱尺關節(jié)的筋膜組織主要是弓狀韌帶緊張；或這些因素的共同作用。羅濱等［14］和王強等［15］認為CuTS的發(fā)病機制為在肘關節(jié)反復屈伸過程中，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)不斷受到牽拉和機械摩擦而致尺神經(jīng)發(fā)生慢性卡壓、缺血性損傷，肱骨內(nèi)上髁是肘關節(jié)屈伸活動過程中的主要摩擦點。本研究結(jié)果與其一致，屈肘位時CuTS組在肱骨內(nèi)上髁處正中神經(jīng)的CSA減小最顯著（4.8±2.0）mm2。除了以上肘關節(jié)屈曲導致尺神經(jīng)牽拉和摩擦的原因外，也與不良的肘部姿勢有關［16］，如（1）長時間屈肘工作；（2）睡覺時肘部屈曲；（3）頭部偏向一側(cè)時習慣用肘部屈曲的手臂來支撐；（4）肘部長時間屈曲置于車窗上或硬桌面上；（5）長期雙手支撐看手機、玩電腦。以上因素引起尺神經(jīng)損傷最重要的機制是外部壓迫，尺神經(jīng)在肘管段其表面無肌肉保護，使其在此節(jié)段特別敏感，易導致尺神經(jīng)卡壓的發(fā)生。

總之，超聲不僅能清晰顯示周圍神經(jīng)的形態(tài)、回聲及與周邊組織的解剖關系［17-18］，還能通過測量尺神經(jīng)厚度和CSA來量化神經(jīng)形態(tài)學變化的信息，并能動態(tài)觀測在肘關節(jié)伸肘位和屈肘位時正中神經(jīng)CSA的變化，發(fā)現(xiàn)某些致病因素及潛在的病理機制，為CuTS的診斷提供新見解及為手術方式的選擇提供客觀依據(jù)［19］。

作者貢獻：公春麗、闞艷敏進行文章的構思與設計及可行性分析，負責論文的撰寫、修訂，對文章整體負責；公春麗、劉英進行數(shù)據(jù)收集并對數(shù)據(jù)進行整理；闞艷敏負責文章的質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。

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