朱雪嬌，牛丹，蔡冰琳

健康檔案是以居民個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。這些記錄為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估居民的健康狀況、發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題并進(jìn)行健康指導(dǎo)提供了科學(xué)依據(jù)。目前城市居民健康檔案已經(jīng)逐步完善，與其他多個(gè)國(guó)家一樣，我國(guó)使用以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式［2］。但由于各地使用的記錄系統(tǒng)不一致，使用的記錄語(yǔ)言不統(tǒng)一，目前難以實(shí)現(xiàn)較大范圍內(nèi)的信息共享，尤其是國(guó)際間的信息交流［3-5］。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)的使用是推動(dòng)區(qū)域信息發(fā)展的必要手段［6］。奧馬哈系統(tǒng)是一種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言，因其具有標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的優(yōu)勢(shì)，已被多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的公共衛(wèi)生人員及相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員使用，其使用率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)［7］，在美國(guó)該系統(tǒng)已被納入居民電子健康檔案［8］。目前，國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)該系統(tǒng)與社區(qū)慢性病患者健康檔案匹配情況的報(bào)道。本研究旨在探討將該系統(tǒng)引入我國(guó)健康檔案記錄的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年9月—2016年4月，采用便利抽樣法選取杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱中心）轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥60歲；（2）在中心建有健康檔案并被納入管理者；（3）已被診斷患有1種及以上的慢性病者；（4）愿意接受入戶評(píng)估者；（5）意識(shí)清晰、溝通無(wú)障礙者。排除患有終末期疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 由接受過(guò)奧馬哈系統(tǒng)使用培訓(xùn)的2名研究員收集資料，所收集的資料進(jìn)行評(píng)分者間的相關(guān)系數(shù)（ICC）檢測(cè)，結(jié)果為0.95，提示2名研究員所收集資料一致性良好。

資料收集方法包括入戶評(píng)估和健康檔案記錄整理，均獲得患者知情同意及中心的許可。（1）入戶評(píng)估：研究員通過(guò)一對(duì)一、面對(duì)面，入戶的形式評(píng)估患者健康問(wèn)題。評(píng)估時(shí)間為30～60 min。（2）健康檔案記錄：研究員對(duì)杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)中慢性病患者的健康檔案記錄中最后一次門診、隨訪記錄、慢性病管理以及周期性健康檢查中所呈現(xiàn)的健康問(wèn)題進(jìn)行查看、梳理、匯總后按照奧馬哈系統(tǒng)的分類進(jìn)行歸類。（3）研究員統(tǒng)計(jì)和分析兩種記錄中的健康問(wèn)題，并對(duì)兩種記錄中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題的癥狀/體征進(jìn)行匹配，按照完全匹配、不完全匹配和完全不匹配進(jìn)行歸類。

1.2.2 入戶評(píng)估資料收集工具 采用奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表進(jìn)行入戶評(píng)估［8］。該系統(tǒng)是一種國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言，國(guó)內(nèi)外研究顯示該系統(tǒng)具有良好的信度［8-9］。問(wèn)題分類表包括環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域共42個(gè)健康問(wèn)題，每個(gè)現(xiàn)存的健康問(wèn)題均有其對(duì)應(yīng)的癥狀/體征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel，由2名研究員對(duì)收集資料進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入87例慢性病患者，入戶評(píng)估資料和健康檔案記錄完整。87例患者中男22例（25.3%），女65例（74.7%）；平均年齡（80.6±8.9）歲；38例（43.7%）患者合并3種及以上的慢性病，其中高血壓患者57例（65.5%），心臟病患者35例（40.2%，見(jiàn)表1）。

2.2 入戶評(píng)估社區(qū)慢性病患者的健康問(wèn)題 基于奧馬哈系統(tǒng)，入戶評(píng)估發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者現(xiàn)存30個(gè)健康問(wèn)題：（1）環(huán)境領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)4個(gè)健康問(wèn)題，以住宅問(wèn)題（32例，36.8%）最為常見(jiàn)，衛(wèi)生問(wèn)題（19例，21.8%）次之；（2）心理社會(huì)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)6個(gè)健康問(wèn)題，精神健康問(wèn)題（76例，87.4%）最常見(jiàn)，社交問(wèn)題（73例，83.9%）次之；（3）生理領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)13個(gè)健康問(wèn)題，口腔衛(wèi)生問(wèn)題（79例，90.8%）最常見(jiàn)；（4）健康相關(guān)行為領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)7個(gè)健康問(wèn)題，以身體活動(dòng)（66例，75.9%）、睡眠和休息型態(tài)（63例，72.4%）、營(yíng)養(yǎng)（38例，43.7%）常見(jiàn)（見(jiàn)表2）。

表1 社區(qū)慢性病患者的基本資料（n=87）Table 1 Baseline characteristics of the community patients with chronic disease

2.3 健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者的健康問(wèn)題 對(duì)健康檔案記錄進(jìn)行回顧整理，按照奧馬哈系統(tǒng)的4個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行歸類，發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者現(xiàn)存19個(gè)健康問(wèn)題：（1）環(huán)境領(lǐng)域中未見(jiàn)健康問(wèn)題的記錄；（2）心理社會(huì)領(lǐng)域中存在2個(gè)健康問(wèn)題，以社交問(wèn)題（38例，43.7%）常見(jiàn)；（3）生理領(lǐng)域中存在11個(gè)健康問(wèn)題，以循環(huán)（47例，54.0%）最常見(jiàn)；（4）健康相關(guān)行為領(lǐng)域中存在6個(gè)健康問(wèn)題，以營(yíng)養(yǎng)（36例，41.4%）最常見(jiàn)（見(jiàn)表2）。

表2 入戶評(píng)估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者的健康問(wèn)題的分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of health problems of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

2.4 入戶評(píng)估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者癥狀/體征比較 入戶評(píng)估發(fā)現(xiàn)的30個(gè)健康問(wèn)題涉及146個(gè)癥狀/體征；而健康檔案記錄的19個(gè)健康問(wèn)題涉及95個(gè)癥狀/體征。兩種記錄發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題中能完全匹配的癥狀/體征為35.8%（34/95），不完全匹配的為55.8%（53/95），完全不匹配的為8.4%（8/95）。兩種記錄中重要的癥狀/體征匹配情況見(jiàn)表3。

3 討論

國(guó)際研究證實(shí)，奧馬哈系統(tǒng)可為社區(qū)的電子健康記錄、建立標(biāo)準(zhǔn)化的疾病管理信息系統(tǒng)提供指導(dǎo)［10-11］。該系統(tǒng)引入我國(guó)20多年后逐步顯示出其在慢性病管理中應(yīng)用的可行性［9］，香港地區(qū)的相關(guān)研究顯示該系統(tǒng)能促進(jìn)社區(qū)護(hù)理專業(yè)化和信息化［12］，內(nèi)地的研究顯示該系統(tǒng)語(yǔ)言和醫(yī)院、社區(qū)患者的訪視記錄具有較好的一致性［13-14］。本研究采用入戶評(píng)估并基于奧馬哈系統(tǒng)對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行分類，證實(shí)該系統(tǒng)和社區(qū)慢性病患者健康檔案記錄的匹配程度較高，并能為健康檔案的信息提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。

表3 入戶評(píng)估和健康檔案記錄的社區(qū)慢性病患者重要癥狀/體征的匹配情況（n=87）Table 3 Consistency of the symptoms and signs of community patients with chronic disease identified by door-to-door survey using Omaha System and EHRs review

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估的健康問(wèn)題涉及多個(gè)領(lǐng)域，能為健康檔案的信息提供補(bǔ)充 本研究發(fā)現(xiàn)基于奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估的入戶評(píng)估共發(fā)現(xiàn)30個(gè)健康問(wèn)題，其中50%及以上的慢性病患者存在的健康問(wèn)題有9個(gè)，這和國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致，如有研究者回顧社區(qū)家庭訪視記錄發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者存在38個(gè)健康問(wèn)題，也有研究報(bào)道家庭訪視發(fā)現(xiàn)社區(qū)高血壓患者存在31個(gè)健康問(wèn)題［13,15］。而健康檔案記錄僅發(fā)現(xiàn)了19個(gè)健康問(wèn)題，其中50%以上的患者存在的健康問(wèn)題為循環(huán)。

進(jìn)一步對(duì)比兩種記錄發(fā)現(xiàn)，入戶評(píng)估發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題涵蓋了健康檔案記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。兩者記錄一致性較高的是生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的健康問(wèn)題。這可能和社區(qū)慢性病患者呈現(xiàn)的常見(jiàn)健康問(wèn)題以這兩個(gè)領(lǐng)域?yàn)橹饔嘘P(guān)［16］。兩種記錄存在差異較大的是環(huán)境領(lǐng)域和心理社會(huì)領(lǐng)域的健康問(wèn)題。多項(xiàng)社區(qū)訪視研究均顯示：超過(guò)30%的社區(qū)慢性病患者要面對(duì)環(huán)境領(lǐng)域的健康問(wèn)題，如衛(wèi)生、鄰里/工作場(chǎng)所安全等問(wèn)題，而健康檔案中僅有相關(guān)的記錄但未對(duì)是否對(duì)患者的健康造成影響進(jìn)行評(píng)估［13,15］。提示社區(qū)健康檔案記錄中需要補(bǔ)充和加強(qiáng)環(huán)境領(lǐng)域的評(píng)估記錄條目。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估的健康問(wèn)題的癥狀/體征更注重患者對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)，能為健康檔案記錄提供補(bǔ)充

本研究發(fā)現(xiàn)，入戶評(píng)估的30個(gè)健康問(wèn)題涉及146個(gè)癥狀/體征；而健康檔案記錄發(fā)現(xiàn)19個(gè)健康問(wèn)題涉及95個(gè)癥狀/體征。兩種記錄中能完全匹配的癥狀/體征為35.8%（34/95），55.8%（53/95）為不完全匹配。該結(jié)果和奧馬哈系統(tǒng)在慢性病患者的臨床護(hù)理記錄中的結(jié)果相類似［14］，這也進(jìn)一步證明奧馬哈系統(tǒng)在慢性病管理中應(yīng)用的可行性。

分析導(dǎo)致兩種記錄間差異可能的原因有：（1）奧馬哈系統(tǒng)反應(yīng)的癥狀/體征是以患者的反應(yīng)為主的；而目前健康檔案的記錄中僅有疾病名稱，缺乏對(duì)健康問(wèn)題的描述；現(xiàn)病史中連續(xù)性管理和健康相關(guān)行為描述不夠詳細(xì)和具體［17］。（2）入戶評(píng)估評(píng)估的是慢性病患者現(xiàn)存的健康問(wèn)題，而健康檔案記錄在更新方面有一定的滯后。雖然研究者在選擇分析對(duì)比時(shí)，已經(jīng)選用更新率和利用率均較高的慢性病患者的健康檔案［18］，但也難免會(huì)出現(xiàn)“死檔”等情況的影響。

總之，現(xiàn)有的健康檔案記錄和奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類表均是以患者為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式［2，9］。本研究結(jié)果提示奧馬哈系統(tǒng)能結(jié)合社區(qū)慢性病患者健康檔案中已有信息，并更全面、系統(tǒng)地呈現(xiàn)患者的健康問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)還在使用奧馬哈系統(tǒng)的紙質(zhì)記錄，需要花費(fèi)較多的人力和時(shí)間，本研究為將來(lái)研究中引入電子化的奧馬哈系統(tǒng)和在進(jìn)一步建設(shè)中的電子健康檔案進(jìn)行融合和相互補(bǔ)充提供了依據(jù)，也為我國(guó)的慢性病的健康信息進(jìn)行國(guó)際間的交互增加了可能性。

作者貢獻(xiàn)：朱雪嬌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文和對(duì)文章進(jìn)行審校，對(duì)英文進(jìn)行修訂；牛丹進(jìn)行資料的收集，參與文章撰寫，英文的撰寫；蔡冰琳參與文章的設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)資料的收集。

本文無(wú)利益沖突。

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