高智玉，楊團(tuán)峰，朱莎，高旭光

焦慮與抑郁是廣泛存在的精神障礙，大多在兒童或青少年時(shí)期即可發(fā)?。?］。由于其存在一定的個(gè)性基礎(chǔ)，且就診率和識(shí)別率低，常導(dǎo)致癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，甚至持續(xù)終生［2］。精神癥狀與許多軀體疾病有關(guān)，可相互影響，尤其是長期的精神障礙［3］。已有研究顯示適度的慢性焦慮對(duì)缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有延緩或減輕作用［4］，過度抑郁會(huì)增加腦萎縮風(fēng)險(xiǎn)［5］。老年期認(rèn)知功能障礙是在老年人群中高發(fā)的智能障礙性疾病，可由多種因素引起，主要包括腦血管病和阿爾茨海默病等其他神經(jīng)變性疾病［6］。目前慢性焦慮、抑郁與老年期認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展間關(guān)系的研究比較缺乏，本研究以北京大學(xué)國際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年輕型急性缺血性卒中患者為研究對(duì)象，研究兩者間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月—2016年6月北京大學(xué)國際醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年輕型急性缺血性卒中患者98例為研究對(duì)象。急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）起病后3 d內(nèi)入院；（3）入院后腦MRI檢查確診為小腦幕以上新發(fā)腦梗死，梗死面積不超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3；（4）癥狀較輕，意識(shí)清楚，反應(yīng)及表達(dá)能力與病前相比無明顯變化；（5）有和患者長期一起生活的陪護(hù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯吞咽障礙；（2）肢體肌力在3級(jí)以下；（3）有尿潴留。98例患者中男44例，女54例,年齡60～94歲，平均年齡（72.8±7.7）歲，所有患者均為當(dāng)?shù)貪h族居民。該研究經(jīng)北京大學(xué)國際醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 慢性焦慮、抑郁的評(píng)定方法 對(duì)入選患者，在入院后先由1位富有臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師通過詢問患者本人及其長期一起生活的陪伴人員，了解患者自年輕時(shí)期以來的個(gè)性特征及其焦慮、抑郁癥狀史，同時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（17項(xiàng)版）（HAMD）對(duì)患者入院前半月以上時(shí)間以來焦慮/抑郁狀況進(jìn)行測評(píng)，具體測評(píng)方法參見文獻(xiàn)［8］。然后結(jié)合患者個(gè)性特征、焦慮/抑郁癥狀史及HAMA、HAMD測評(píng)結(jié)果，綜合判定患者是否具有慢性焦慮和/或抑郁。判定時(shí)只做有或無的定性判斷，不做嚴(yán)重程度評(píng)分。慢性焦慮和慢性抑郁分別做評(píng)定，互不影響。慢性焦慮具體判定方法：（1）現(xiàn)場HAMA評(píng)分≥11分；（2）既往有焦慮人格特征或有反復(fù)出現(xiàn)的焦慮核心癥狀史。上述兩條均滿足即確定為有慢性焦慮，否則判定為無。慢性抑郁具體判定方法：（1）現(xiàn)場HAMD評(píng)分≥13分；（2）既往有抑郁人格特征或有反復(fù)出現(xiàn)的抑郁核心癥狀史。上述兩條均滿足即確定為有慢性抑郁，否則判定為無。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙評(píng)分方法 由1位神經(jīng)科臨床醫(yī)師采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行當(dāng)前認(rèn)知功能評(píng)分，具體方法參見文獻(xiàn)［9］。

1.2.3 研究分組 98例患者均完成有、無慢性焦慮/抑郁評(píng)定和MMSE評(píng)分，其中無焦慮59例、焦慮39例，無抑郁56例、抑郁42例。在比較無焦慮組與焦慮組、無抑郁組與抑郁組MMSE評(píng)分時(shí)，依照年齡、性別基本對(duì)等的原則，分為焦慮組和無焦慮組，抑郁組和無抑郁組。分組后焦慮組24例，其中男8例、女16例，年齡70～94歲，平均年齡（78.2±5.8）歲；無焦慮組37例，其中男19例、女18例，年齡70～86歲，平均年齡（77.3±4.9）歲。兩組年齡、性別的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.642，P=0.523；χ2=1.916，P=0.166）。抑郁組25例，其中男8例、女17例，年齡71～94歲，平均年齡（78.7±4.9）歲；無抑郁組36例，其中男19例、女17例，年齡70～89歲，平均年齡（77.0±5.4）歲。兩組年齡、性別的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.261，P=0.212；χ2=2.582，P=0.108）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)算資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡與MMSE評(píng)分的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；MMSE評(píng)分的影響因素采用多元線性回歸進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與MMSE評(píng)分的相關(guān)性 98例患者M(jìn)MSE評(píng)分4.0～30.0分，平均（22.3±6.6）分。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡與MMSE評(píng)分呈線性負(fù)相關(guān)（r=-0.221，P=0.029）。

2.2 不同分組MMSE評(píng)分比較 女性MMSE評(píng)分高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在均衡年齡和性別后，焦慮組MMSE評(píng)分高于無焦慮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），抑郁組與無抑郁組MMSE評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 MMSE評(píng)分影響因素多元線性回歸分析 以MMSE評(píng)分為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以年齡（賦值：以實(shí)際值納入）、性別（賦值：男=1，女=0）、慢性焦慮（賦值：有=1，無=0）和慢性抑郁（賦值：有=1，無=0）為自變量，進(jìn)行多重線性回歸。結(jié)果顯示,年齡和慢性焦慮為MMSE評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

慢性焦慮即指廣泛性焦慮，慢性抑郁主要指反復(fù)抑郁發(fā)作或惡劣心境［10］。焦慮和抑郁作為病理狀態(tài),程度有輕有重［10］。本研究對(duì)象均為輕型缺血性卒中患者，并非確診的焦慮抑郁障礙患者，其伴有的焦慮或抑郁癥狀多為相對(duì)較輕的類型。另由于患者入院前后的焦慮/抑郁狀況并不能代表患者過去整個(gè)生活過程的焦慮/抑郁狀況，要對(duì)既往整個(gè)生活過程的焦慮/抑郁狀況進(jìn)行定量評(píng)價(jià)并不現(xiàn)實(shí)，但定性評(píng)價(jià)卻有可能。為了讓評(píng)價(jià)方法有可信性和重復(fù)性，本研究采用了入院時(shí)現(xiàn)場量表評(píng)價(jià)與既往癥狀史和人格特征相結(jié)合的辦法來定性判斷既往是否有慢性焦慮或抑郁。當(dāng)前公認(rèn)的HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為［11］：7分以下為肯定沒有焦慮，8～14分為可能有焦慮，15分及以上為肯定有焦慮；HAMD的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為［11］：7分以下為肯定沒有抑郁，8～17分為可能有抑郁，18分及以上為肯定有抑郁。本研究根據(jù)實(shí)際需要及老年人群對(duì)量表反應(yīng)相對(duì)下降的特點(diǎn)，分別選取“可能有”部分分值段的中間值作為陽性率的界值，即HAMA選取≥11分視為陽性，HAMD選取≥13分視為陽性。

表1 不同分組MMSE評(píng)分比較（x±s，分）Table 1 Comparisons of the average MMSE score between groups by sex, prevalence of chronic anxiety disorders, and prevalence of chronic depression disorders

表2 MMSE評(píng)分影響因素多元線性回歸分析Table 2 Results of multiple linear regression analysis of the influencing factors for MMSE score

老年期認(rèn)知功能障礙可由多種疾病引起,但多見于血管性癡呆及阿爾茨海默?。?］。本研究選取老年輕型缺血性卒中患者為研究對(duì)象，主要是考慮該病病原豐富，患者就診人數(shù)多，易于收集研究資料。由于缺血性腦血管病和阿爾茨海默病等常有共病現(xiàn)象，所以本研究入選患者中的認(rèn)知功能障礙并非完全由缺血性腦血管病引起，可能有部分阿爾茨海默病等其他退行性變性疾病的成分。

本研究結(jié)果提示，高齡是老年期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，慢性焦慮可能是老年期認(rèn)知功能障礙的保護(hù)性因素。在老年人群中，隨著年齡的增長，缺血性腦血管病和各種神經(jīng)變性疾病的發(fā)病率都在增加，高齡做為老年人群認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素已被廣泛認(rèn)可［12］。

焦慮按性質(zhì)可分為生理性焦慮和病理性焦慮［13］。生理性焦慮是人體面臨環(huán)境變化或壓力時(shí)的正常反應(yīng)，是每個(gè)個(gè)體都會(huì)有的一種本能情緒［14］。其對(duì)人體適應(yīng)環(huán)境變化具有重要的生理意義。人體在面臨應(yīng)激時(shí)，適度的焦慮可以充分地調(diào)動(dòng)身體各臟器的功能，提高大腦的反應(yīng)速度和警覺性，從而提高工作效率和速率，加速對(duì)自身的改變和對(duì)環(huán)境的適應(yīng)，以此也獲得焦慮的減輕［14］。當(dāng)代美國存在主義和人本主義心理學(xué)家羅洛·梅在其代表作《焦慮的意義》一書中也提出適度的焦慮與人的活力及創(chuàng)造性成就有密切關(guān)系［15］。德國精神病學(xué)家GEBSATTEL說：“沒有焦慮的生活和沒有恐懼的生活一樣，并不是我們真正需要的”，由此可見焦慮并不是一個(gè)有害無益的或只讓人感到羞辱的名詞。一定程度的焦慮是有用的和可取的，甚至是必要的［14］?？v觀人類社會(huì)的發(fā)展史，其本質(zhì)也是人類的焦慮史，沒有焦慮，也可以說就沒有人類社會(huì)和人自身的發(fā)展。當(dāng)然，過度的與實(shí)際情況不符的焦慮就會(huì)對(duì)人體帶來危害。這種過度的、與實(shí)際情況不符的焦慮也就是所說的病理性焦慮。病理性焦慮之所以是有害的，主要是因?yàn)榻箲]是一個(gè)高耗能過程，過度焦慮會(huì)造成人體精神能量的巨大消耗，加之緊張失眠，大腦得不到充分的休息，從而引發(fā)腦力疲勞、工作效率低下、神經(jīng)功能失調(diào)及各種軀體癥狀。另外過度焦慮還會(huì)影響人的理性判斷能力，從而引發(fā)不合理的決定與行為［14］。

人們?cè)谌粘Ｕ務(wù)摻箲]時(shí)往往指的就是病理性焦慮所引發(fā)的焦慮癥或焦慮障礙，完全當(dāng)作一種疾病或純負(fù)面情緒來看待，很少考慮到焦慮的正面作用。至于焦慮與認(rèn)知障礙的關(guān)系則報(bào)道不多。高智玉等［4］通過分組對(duì)照研究認(rèn)為，老年焦慮人群較無焦慮人群腦部MRI檢查顯示有較輕的慢性缺血或梗死病灶。DEBRUIJN等［16］研究認(rèn)為焦慮癥狀和焦慮障礙與癡呆及認(rèn)知障礙無相關(guān)性，并得出結(jié)論認(rèn)為焦慮不是癡呆的危險(xiǎn)因素或前驅(qū)癥狀。BIERMAN等［17］通過對(duì)阿爾茨海默病患者隨訪1年的觀察，認(rèn)為阿爾茨海默病患者早期伴發(fā)焦慮癥狀并不引起記憶功能障礙的加重，相反，焦慮癥狀卻預(yù)示著更輕的記憶功能減退。以上研究都提示慢性焦慮似乎有阻礙認(rèn)知功能障礙加重的可能。盡管有部分研究認(rèn)為某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如：腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病等伴發(fā)的焦慮、抑郁癥狀與患者的認(rèn)知功能障礙有關(guān)［18-20］，但到目前為止，這些研究也都是斷面相關(guān)性分析，很少有前瞻性隊(duì)列研究來證明焦慮癥狀有促使認(rèn)知功能障礙加重的作用。

從心理行為學(xué)的角度來說，焦慮患者多反應(yīng)敏感、思維豐富、意識(shí)內(nèi)容增多，癡呆患者則反應(yīng)遲鈍、思維貧乏、意識(shí)內(nèi)容減少，二者之間存在很大反差，這種反差也許就是焦慮癥狀能延遲智能衰退的原因。腦力勞動(dòng)者智能衰退較體力勞功者慢也是例證［21］。

另外，神經(jīng)生化研究認(rèn)為，焦慮患者腦內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺水平升高［21-23］，γ-氨基丁酸功能及苯二氮卓受體功能低下［24-25］。癡呆患者以阿爾茨海默病為例，主要是腦內(nèi)乙酰膽堿水平的下降［26］，其次是生長抑素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等水平的下降［27-30］。從遞質(zhì)譜水平差別的角度來看，焦慮與阿爾茨海默病之間有較大差異，且有多項(xiàng)反向變化，由此推測焦慮癥患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的可能性相對(duì)較小。

以上分析說明慢性焦慮有可能是老年期認(rèn)知功能障礙的保護(hù)性因素，不過本研究尚只是初步探索，要真正明確慢性焦慮及抑郁與老年期認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，尚需前瞻性研究及分子機(jī)制方面的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：高智玉負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、可行性分析、大部分臨床資料的搜集整理、文獻(xiàn)查找及論文撰寫；楊團(tuán)峰負(fù)責(zé)部分臨床資料的搜集整理；朱莎協(xié)助論文的統(tǒng)計(jì)分析和英文修訂；高旭光對(duì)本研究的構(gòu)思設(shè)計(jì)給予指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)文章的修訂和質(zhì)量把控。

本文無利益沖突。

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