歐偉麟，沈歡瑜，歐文森，陳寶欣，楊志鵬，張曼，黃志杰，張立威，唐杰，王家驥

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出，圍繞推進健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以維護人民群眾健康為中心，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［1］?？冃Э己耸羌彝メt(yī)生式簽約服務(wù)的重要內(nèi)容，應(yīng)加強簽約服務(wù)績效考核，即建立定期考核機制，并發(fā)揮社會監(jiān)督作用［1］，有助于增加全科醫(yī)生工作積極性和提高家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。在績效考核工作中，建立科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前我國關(guān)于在全科團隊層面上對家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核方面的研究較少。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（Structure-Process-Outcome）”框架［2］為基礎(chǔ)，結(jié)合家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的要求和廣東省的特點，采用德爾菲法（Delph method）構(gòu)建廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，為客觀評價廣東省全科醫(yī)生團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的實施效果，不斷改善服務(wù)質(zhì)量提供客觀的參考。

1 研究方法

1.1 成立課題工作小組 課題工作小組由12人組成，小組成員來自廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院基層衛(wèi)生研究團隊，團隊成員長期從事基層衛(wèi)生領(lǐng)域研究工作。課題工作小組成員包括高級職稱5人、中級職稱1人、碩士研究生6人。其主要任務(wù)包括：初步擬定績效考核指標(biāo)群、遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.2 確定咨詢專家 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作或從事社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域研究工作5年及以上；（2）具有中級及以上職稱或研究生及以上文化程度；（3）對家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)內(nèi)涵有所認知；（4）愿意積極支持本研究。共選取并邀請了廣東省來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心及大學(xué)院校的32名專家作為咨詢對象。

1.3 初步擬定績效考核評估指標(biāo)體系 在廣泛查閱相關(guān)政策、文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合本課題的研究目的，課題工作小組根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架，初步擬定評估指標(biāo)體系。“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”是美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那·比第安（Avedis Donabedian）于1966年首次提出的，即醫(yī)療質(zhì)量概念的三維內(nèi)涵，從而建立了各國沿用至今的醫(yī)療質(zhì)量評估模式［2］。在全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的績效考核中，“結(jié)構(gòu)”是指全科團隊為開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)而配備的人力資源情況、接受家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的需方的數(shù)量和適應(yīng)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的需求而開展的服務(wù)；“過程”是指全科團隊為簽約居民提供了何種的服務(wù)和提供服務(wù)的質(zhì)量如何；“結(jié)果”是指由于家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)而產(chǎn)生健康狀況和就醫(yī)習(xí)慣的變化。

1.4 開展專家咨詢活動 于2016年10月—2017年2月根據(jù)德爾菲法的流程，通過電子郵件的方式發(fā)放和回收問卷，進行專家咨詢。根據(jù)初步擬定的廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系，設(shè)計第1輪專家咨詢表。第1輪專家咨詢表內(nèi)容包括本研究的目的和意義、專家邀請函、專家基本情況（包括性別、年齡、工作年限、工作單位等）、初擬指標(biāo)說明（包括3個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、45個三級指標(biāo)）、打分說明、專家打分表格等。其中，打分說明和打分表格中包括對每項指標(biāo)的重要性、可操作性進行打分，將重要性分為很重要、重要、比較重要、一般重要、不重要、很不重要6個等級，可操作性分為很好、好、比較好、一般、不重要、很不重要6個等級，分別對應(yīng)的分值為10、8、6、4、2、0分。還要求專家對初步擬定的指標(biāo)進行熟悉程度和判斷依據(jù)打分，將熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個等級，對應(yīng)量化值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0［3］；專家的判斷依據(jù)見表 1［3］。

根據(jù)專家打分得到每項指標(biāo)重要性和可操作性的算術(shù)均數(shù)、計算滿分比和變異系數(shù)，使用界值法進行評估指標(biāo)的篩選［3］，其中算術(shù)均數(shù)和滿分比為正向指標(biāo)，其參考界值為“均值-標(biāo)準(zhǔn)差（x -s）”，數(shù)值大于界值入選。變異系數(shù)為負性指標(biāo)，其參考界值為“均值+標(biāo)準(zhǔn)差（x +s）”，數(shù)值小于界值入選。當(dāng)計算均數(shù)、計算滿分比及變異系數(shù)三者均不合格時，即該指標(biāo)的重要性或可操作性被判定為不合格，規(guī)定必須當(dāng)重要性和可操作性均不合格的指標(biāo)才考慮刪除。經(jīng)過第1輪打分和對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，對指標(biāo)進行修改、刪減和補充后形成包含3個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、46個三級指標(biāo)的第2輪專家咨詢表。在本輪咨詢中，除了邀請專家對修訂后的各項指標(biāo)再次進行重要賦值外，內(nèi)容增加了第1輪的專家咨詢各指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果和一、二、三級指標(biāo)的重要性排序，請各位專家參考第1輪結(jié)果反饋重新判斷，并再次提出修改意見。經(jīng)過兩輪咨詢，專家意見逐漸趨于一致，評價指標(biāo)體系確立。

1.5 確定指標(biāo)權(quán)重 本研究綜合采用秩和比法（RSR法）計算一、二、三級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。RSR法是由田鳳調(diào)教授于1988年提出的非參數(shù)分析方法，其是集古典參數(shù)統(tǒng)計與近代非參數(shù)統(tǒng)計各自優(yōu)點于一體的統(tǒng)計分析方法，被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評價、統(tǒng)計預(yù)測預(yù)報、統(tǒng)計質(zhì)量控制等方面。RSR法是通過對專家打分進行排序，把主觀判斷數(shù)學(xué)化，減少因主觀判斷而產(chǎn)生的誤差［4-5］。確定權(quán)重系數(shù)的步驟如下：（1）根據(jù)一、二、三級指標(biāo)的從屬關(guān)系，把第2輪專家咨詢的重要性打分進行排序，使每位專家對每項指標(biāo)重要性的評分轉(zhuǎn)化為秩次，形成多個排列，計算每個指標(biāo)的秩和；（2）根據(jù)各項指標(biāo)的秩和計算其秩和比，確定各級指標(biāo)在其維度的權(quán)重系數(shù)；（3）通過加權(quán)的方式，最終確定各級指標(biāo)在整個績效考核指標(biāo)體系中所占的權(quán)重。

表1 判斷依據(jù)的等級化量表Table 1 Quantized values of the bases for the experts' judgments

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析，計算各項指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（W）；計量資料以（x± s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示；采用RSR法計算各級指標(biāo)權(quán)重。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 共27名專家參與了兩輪咨詢，其中男占55.6%；年齡28～60歲，平均年齡（40.9±9.2）歲，30～39歲者占48.2%；基層工作年限1～25年，平均（10.8±6.5）年；工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)者占66.7%；學(xué)歷為本科者占55.6%；高級職稱者占63.0%，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的熟悉程度為很熟悉者占81.5%（見表2）。

2.2 德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家的積極程度 采用專家積極程度系數(shù)，即專家咨詢表的回收率（E）表示專家的積極程度。計算方法為：實際回收咨詢的專家人數(shù)（m）與全部專家人數(shù)（M）之比，公式為：E=m/M，數(shù)值越大表明專家的積極程度越高［3］。本研究第1輪發(fā)放專家咨詢表32份，回收29份，有效回收率為90.6%；第2輪發(fā)放專家咨詢表29份，回收27份，有效回收率為93.1%。

2.2.2 專家的權(quán)威程度（Cr） Cr為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的均值，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認為，數(shù)值越大表明專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高［3］。本研究只要求專家在第1輪咨詢時進行熟悉程度和判斷依據(jù)的打分。本研究第1輪專家咨詢對一級指標(biāo)的判斷系數(shù)、熟悉程度及權(quán)威程度見表3。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家對各級指標(biāo)的一致性程度采用W表示，W為0～1，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好，專家意見越趨向一致。W在0.5左右波動，表示專家的協(xié)調(diào)程度高［3］。

表2 參與咨詢的專家基本情況（n=27）Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

表3 專家對一級指標(biāo)的權(quán)威程度（x±s）Table 3 Experts' authority coefficient for the first-level indicators

第1輪專家咨詢對所有指標(biāo)的總體W為0.127（P＜0.001），表明所有專家之間的分歧較大，協(xié)調(diào)程度不好。第2輪專家咨詢對所有指標(biāo)的總體W為0.272（P＜0.001），表明所有專家對指標(biāo)評價意見的協(xié)調(diào)程度不夠好；不同機構(gòu)專家組內(nèi)的協(xié)調(diào)程度較好，W均＞0.453，說明各類別專家組內(nèi)意見趨向一致（見表4）。2.3 兩輪專家咨詢指標(biāo)修改情況及指標(biāo)權(quán)重 經(jīng)過第1輪的專家咨詢，三級指標(biāo)“簽約居民預(yù)約門診率”和“簽約居民預(yù)約履約率”的重要性與可操作性都不合格，同時有專家提出“簽約居民預(yù)約履約率”更多由簽約居民行為所決定，在目前對簽約居民缺乏義務(wù)約束的情況下，用于考核醫(yī)護人員不合理；有專家提出“早孕建冊率”是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和婦幼相關(guān)服務(wù)提供機構(gòu)共同完成，單獨考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不合理；需要完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)、增加醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相應(yīng)指標(biāo)、部分指標(biāo)過于累贅以及部分定性指標(biāo)需要改為定量指標(biāo)。經(jīng)小組討論后，刪除三級指標(biāo)“簽約居民預(yù)約履約率”“注冊護士大專及以上學(xué)歷占比”“早孕建冊率”；增加三級指標(biāo)“是否提供家庭病床服務(wù)”“重性精神疾病患者穩(wěn)定率”“過去一年是否發(fā)生醫(yī)療差錯”“過去一年是否發(fā)生居民投訴”；把三級指標(biāo)“是否擁有注冊的全科醫(yī)師”和“是否擁有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師”分別更名為“每萬人口全科醫(yī)生數(shù)”和“每萬人口公共衛(wèi)生醫(yī)生數(shù)”。第1輪的專家咨詢共刪除3個三級指標(biāo)，增加4個三級指標(biāo)，更名2個三級指標(biāo)。第2輪專家咨詢，專家意見較為一致，沒有做出修改。

經(jīng)過兩輪專家咨詢，并經(jīng)課題工作小組討論，最終確定了由3項一級指標(biāo)、16項二級指標(biāo)、46項三級指標(biāo)組成的廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系?？冃Э己酥笜?biāo)體系的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重見表5。

3 討論

3.1 績效考核指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性 德爾菲法也稱為專家咨詢法，最早是蘭德公司首次用這種方法用來進行預(yù)測，德爾菲法是專家會議預(yù)測法的一種發(fā)展，其核心是通過匿名方式對專家們的意見進行幾輪咨詢征求。德爾菲法作為一種綜合專家們意見的方法，被廣泛應(yīng)用于多個領(lǐng)域的評價實踐，其中包括國內(nèi)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域［3,6-7］。本研究通過對家庭醫(yī)生簽約式簽約服務(wù)相關(guān)概念及我國和廣東省的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)政策進行深入分析，在運用文獻分析的基礎(chǔ)上，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評估模式為框架構(gòu)建了廣東省家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核體系初稿，采用德爾菲法對初擬的績效考核指標(biāo)體系進行確定。兩輪專家咨詢的回收率均＞90.0%，同時多名專家對初擬指標(biāo)體系提出了修改意見和建議，說明專家對參與該研究的積極程度較高。同時，在專家遴選方面也具有較強的科學(xué)性，27名專家涵蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、高等院校、疾病預(yù)防控制機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門多個類別的機構(gòu)類型，且均多年從事與基層醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的工作。關(guān)于W，在德爾菲法中協(xié)調(diào)系數(shù)W在0.5左右波動且有統(tǒng)計學(xué)意義時，可以認為專家意見趨向一致。本研究第1輪專家咨詢W為0.127（P＜0.001），表明專家間的協(xié)調(diào)程度不好；第2輪專家咨詢W為0.272（P＜0.001），專家的協(xié)調(diào)程度較第1輪有所上升。由于27名專家來自不同機構(gòu)，由于工作背景的原因可能會導(dǎo)致協(xié)調(diào)程度不好。當(dāng)對不同機構(gòu)專家進行內(nèi)部分析時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同種機構(gòu)專家W均＞0.453，協(xié)調(diào)程度較好。因此，第2輪專家咨詢的總體W＜0.5，但由于不同機構(gòu)專家組內(nèi)咨詢意見趨向一致，所以結(jié)束專家咨詢具有科學(xué)性。

表4 兩輪咨詢不同機構(gòu)專家意見的協(xié)調(diào)程度Table 4 Degree of coordination among experts from different institutions involved in the two rounds of consultation

表5 一二級績效考核指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重（%）Table 5 First- and second-level performance evaluation indicators and their weight coefficients

3.2 績效考核指標(biāo)權(quán)重確定的科學(xué)性 權(quán)重系數(shù)是表示某一指標(biāo)在指標(biāo)體系中的重要程度，表示在其他指標(biāo)不變的情況下，該指標(biāo)的變化情況及對結(jié)果的影響。應(yīng)用于確定權(quán)重系數(shù)的方法有專家咨詢法、專家排序法、層次分析法、RSR法等，歸納為主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法。不同的賦權(quán)法均有其優(yōu)缺點，使用單一賦權(quán)法確定權(quán)重系數(shù)容易出現(xiàn)偏移。本研究綜合采用專家咨詢法和秩和比法確定權(quán)重系數(shù)［4-5］。專家咨詢法屬于主觀賦權(quán)法，依賴專家對指標(biāo)的認知程度，直接通過專家評分得到權(quán)重，過于強調(diào)主觀性，容易產(chǎn)生偏倚。然而，秩和比法是通過對評價得分進行排序，把主觀判斷數(shù)學(xué)化，減少因主觀判斷而產(chǎn)生的誤差。

3.3 本研究的意義 目前，國內(nèi)僅李科平［8］和佟歡［9］就家庭醫(yī)生相關(guān)績效或者評價開展了相關(guān)研究，兩者都是對上海的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作進行評價，其中佟歡［9］的研究僅使用了“結(jié)果鏈”邏輯框架的思想，并沒有形成評價體系。而在全科團隊層面的績效考核或評價，目前僅王馨［10］和楊華［11］開展過相關(guān)研究。國內(nèi)目前尚缺乏在全科團隊層面上關(guān)于家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系構(gòu)建的相關(guān)研究。此外，本研究根據(jù)《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）、《關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施方案的通知》（粵衛(wèi)〔2016〕121號）及《關(guān)于印發(fā)廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效評價指導(dǎo)意見（試行）的通知》（粵衛(wèi)〔2016〕109號）等最新政策文件確定專家咨詢內(nèi)容，使指標(biāo)體系具備良好的科學(xué)性、導(dǎo)向性及時效性。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，采用德爾菲法構(gòu)建的廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核指標(biāo)體系兼顧理論和實踐兩方面，涵蓋了服務(wù)基礎(chǔ)、服務(wù)過程和質(zhì)量、服務(wù)效果3個維度指標(biāo)，體現(xiàn)了績效考核的全面性原則。在此績效考核指標(biāo)體系的指導(dǎo)下，廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績效考核是一個持續(xù)的、連貫的過程，如服務(wù)基礎(chǔ)中的全科團隊構(gòu)建和簽約狀況直接影響服務(wù)過程和質(zhì)量的工作量及其完成能力，而服務(wù)過程和質(zhì)量的好壞則會反應(yīng)在服務(wù)效果的考核當(dāng)中，三者之間是相互聯(lián)系的。該績效考核指標(biāo)體系的應(yīng)用將有利于客觀評估廣東省全科團隊家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的效果以及進一步改善服務(wù)質(zhì)量。

作者貢獻：歐偉麟、沈歡瑜進行研究設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；歐文森、陳寶欣、楊志鵬、張曼、黃志杰進行研究實施、評估、資料收集；張立威、唐杰、王家驥進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］國務(wù)院醫(yī)改辦.關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知［Z］.2016.

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