孫俊杰，李雙慶

自2009年提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國的全科醫(yī)療和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展取得了一定成就，但尚未形成破局之勢［1］。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），指出要“推動三級綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科”，此后越來越多的綜合醫(yī)院成立了全科醫(yī)學(xué)科。但目前，我國關(guān)于全科門診患者就診體驗的研究較少，且主要集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，關(guān)于綜合性三級甲等醫(yī)院全科門診患者就診體驗的研究相對缺乏。本研究采用問卷的形式，調(diào)查了綜合性三級甲等醫(yī)院全科門診患者的就診體驗及影響因素，以期為提高綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的患者就診體驗和獲得感提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2017年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院全科門診就診的患者200例，以問卷有效回收的185例為研究對象。納入標準：（1）自身（或有陪同家屬）對就診過程較為了解，可清楚、準確地表達想法；（2）對本研究知情同意且自愿參加。排除標準：（1）病情不穩(wěn)定；（2）無法準確表達自身想法且無知情家屬陪同。

1.2 研究方法 采用課題組自行設(shè)計的“全科門診患者就診體驗問卷”對納入患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的基本情況、就診相關(guān)情況、就診體驗3個部分。其中，就診體驗主體部分包括服務(wù)環(huán)節(jié)、醫(yī)療技術(shù)、忠誠度3個維度，共9個條目；各條目均采用李克特5級評分法，患者根據(jù)自身感受分別計為1～5分。根據(jù)就診體驗中的總體評價條目“您對本次就診的整體感覺如何”評價患者對本次就診體驗的滿意度，選項包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，以回答“非常滿意”“滿意”計算滿意率。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.812，內(nèi)部一致性較好［2-3］。選取完成了掛號到就診過程剛出診室的患者，充分說明問卷調(diào)查目的，并取得患者信任和知情同意后發(fā)放問卷，問卷當場發(fā)放當場回收。共發(fā)放問卷200份，回收200份，數(shù)據(jù)缺失＜5%的問卷采用均數(shù)代替方式按缺失值處理，數(shù)據(jù)缺失＞20%的問卷予以剔除，最終回收有效問卷185份，問卷有效回收率為92.5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 185例患者中，男68例（36.8%）、女117例（63.2%），年齡為36～55歲109例（58.9%），已婚166例（89.7%），學(xué)歷為初中及以下94例（50.8%），職業(yè)為企業(yè)職工44例（23.8%）、農(nóng)民68例（36.8%），人均月收入≤5 000元148例（80.0%），居住地為省內(nèi)農(nóng)村58例（31.4%），共同居住人口數(shù)為3～4人96例（51.9%），自評健康狀況為不好/很差104例（56.2%），有慢性病病史106例（57.3%），掛號方式為手機APP 82例（44.3%），付費方式為城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)療保險62例（33.5%）。不同基本情況患者的就診滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 患者的就診相關(guān)情況 納入患者中，首診選擇就近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)院31例（16.8%），首診選擇二/三級醫(yī)院70例（37.8%），首診科室為全科105例（56.8%），沒聽說過/不了解全科醫(yī)生155例（83.8%），有掛錯號經(jīng)歷22例（11.9%），復(fù)診必須選擇專科97例（52.4%）。不同就診相關(guān)情況患者的就診滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 患者的就診體驗 患者對本次就診體驗的總體滿意度為87.6%（162/185）。其中，81例（43.8%）的預(yù)約至就診時間＜4 d，136例（73.5%）認為與醫(yī)生溝通病情時間充足，153例（82.7%）認為醫(yī)生詢問病情詳細/非常詳細，167例（90.3%）認為醫(yī)生解釋病情清楚，179例（96.8%）認為醫(yī)生在仍有疑問時偶爾/從來沒有接診下一例患者，173例（93.5%）認為醫(yī)生注意保護患者隱私，136例（73.5%）認為經(jīng)常/總是能得到個體化治療方案。對與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度、醫(yī)生在仍有疑問時接診下一例患者情況、治療方案個體化情況評價不同患者的就診滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對預(yù)約至就診時間、醫(yī)生保護患者隱私程度評價不同患者的就診滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 患者就診滿意度的影響因素分析 以患者對本次就診體驗的滿意度為因變量（賦值：不滿意=0，滿意=1），選取表1～3中統(tǒng)計學(xué)分析顯示P＜0.10的指標以及專業(yè)上判斷具有意義的指標，根據(jù)本研究目的，考慮變量間共線性和相關(guān)性情況，以就診體驗中與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度為自變量（賦值：均以實際得分納入），進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度是全科門診患者就診滿意度的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 患者的全科首診率較低，有序就診格局尚未形成本研究結(jié)果顯示，37.8%的患者選擇到二/三級醫(yī)院首診，僅56.8%的患者首診科室為全科，表明患者的全科首診率較低。而11.9%的患者有掛錯號的經(jīng)歷，46.5%的患者完全不清楚首次到大醫(yī)院就診的首診科室。分析其原因：（1）我國的全科醫(yī)療資源匱乏，患者可及性較差，患者對全科醫(yī)生的認可度較低；（2）配套的醫(yī)療保健體系不健全，對患者就診行為的調(diào)控能力有限，無法通過分級診療有效引導(dǎo)患者經(jīng)合理初始點進入衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。患者的無序就診會導(dǎo)致醫(yī)療資源利用率降低，服務(wù)質(zhì)量下降，加重“看病難、看病貴”問題。另外，本研究結(jié)果還顯示，83.8%的患者沒聽說過/不了解全科醫(yī)生，52.4%的患者在病情穩(wěn)定、治療方案明確的情況下仍希望到?？茝?fù)診。表明患者對全科診療技術(shù)的認識仍停留在基層全科的層面，對全科，尤其是綜合性三級甲等醫(yī)院的全科認知不足。這與我國對全科醫(yī)學(xué)科的定位不準確、宣傳不充分等有關(guān)。全科醫(yī)療是初級衛(wèi)生保健的核心，國際上將初級衛(wèi)生保健定義為居民就診最先接觸到的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生，可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生，也可以是大醫(yī)院和?？漆t(yī)生［4］。但在我國的語境中，“初級”往往被誤解，這在一定程度上導(dǎo)致了社會上對全科醫(yī)學(xué)科的片面性認識。因此，應(yīng)進一步明確全科醫(yī)學(xué)科的功能定位，鼓勵綜合性三級甲等醫(yī)院建立全科，加強其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和院內(nèi)?？浦g的“橋梁”作用，從而引導(dǎo)患者合理就診，也進一步提高患者的就診體驗。

表1 不同基本情況全科門診患者的就診滿意度比較〔n（%）〕Table 1 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by sociodemographic characteristics

表2 不同就診相關(guān)情況全科門診患者的就診滿意度比較〔n（%）〕Table 2 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by personal knowledge about consultation

3.2 患者對全科門診的就診體驗評價較好，醫(yī)患溝通是其影響因素 本研究中，87.6%的患者對本次全科門診的就診體驗感到滿意，滿意度較高。分析就診體驗的各條目，73.5%的患者認為與醫(yī)生溝通病情時間充足，82.7%的患者認為醫(yī)生詢問病情詳細，90.3%的患者認為醫(yī)生解釋病情清楚，93.5%的患者認為醫(yī)生注意保護患者隱私，73.5%的患者認為經(jīng)常/總是能得到個體化治療方案。可見，患者對全科門診服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通等方面的評價較高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者在與醫(yī)生交流病情時間、醫(yī)生詢問病情詳細程度、醫(yī)生解釋病情清楚程度方面的體驗會影響其就診滿意度。

表3 不同就診體驗全科門診患者的就診滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Level of satisfaction with consultation among primary care outpatients by consultation experience

表4 全科門診患者就診滿意度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the level of satisfaction with consultation among primary care outpatients

希波克拉底認為“了解什么樣的人得了病，比了解一個人得了什么病更重要”［5］。良好的溝通不僅有利于提高診斷正確率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還有利于提高患者的滿意度和依從性，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張［6］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強言語性和非言語性溝通技能的學(xué)習(xí)，如耐心傾聽、避免唐突打斷患者講述、避免使用過多專業(yè)詞匯、注意適當使用保護性語言等。

另外，由于我國醫(yī)務(wù)人員增加速度與醫(yī)療服務(wù)需求增長之間存在不平衡，綜合性三級甲等醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員的臨床、科研、教學(xué)任務(wù)繁重，加上醫(yī)學(xué)教育階段人文教育的欠缺，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員存在“重技術(shù)、輕態(tài)度”的思想誤區(qū)，服務(wù)意識淡薄、缺乏主動性。隨著消費觀念的改變，醫(yī)生的接診態(tài)度、接診時間等因素對患者就診體驗的影響越來越明顯。全科醫(yī)學(xué)是“以人為本”的學(xué)科，強調(diào)服務(wù)的綜合性和連續(xù)性，因此全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立“以患者為中心”的理念，使服務(wù)環(huán)節(jié)更加人性化、服務(wù)內(nèi)容多元化、服務(wù)觀念整體化。

作者貢獻：孫俊杰進行數(shù)據(jù)收集與整理，對結(jié)果進行分析和解釋，撰寫論文并完成文章修訂，對文章整體負責(zé)；孫俊杰、李雙慶進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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