王榮英，張金佳，趙穩(wěn)穩(wěn)，張敏，王雅依，孫彥杰，賀振銀

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），提出建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。雙向轉(zhuǎn)診制度的順利推行，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，能夠有效緩解居民“看病難、看病貴”問題［1-2］。近年來國家多次出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，特別是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合性醫(yī)院要求必須設(shè)置獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科不僅承擔(dān)了全科醫(yī)生培養(yǎng)和全科師資建設(shè)的責(zé)任，而且可以彌補(bǔ)綜合性醫(yī)院過度?？苹瘞淼谋锥?。同時(shí)，全科醫(yī)學(xué)科通過與?？坪突鶎俞t(yī)療單位密切聯(lián)系，有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診；通過引領(lǐng)、輻射、指導(dǎo)基層醫(yī)療單位，有利于健全全科醫(yī)療服務(wù)體系，提高基層的服務(wù)能力，達(dá)到“強(qiáng)基層”的目標(biāo)。但目前，我國設(shè)置獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科的綜合性醫(yī)院較少，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)科在院內(nèi)外雙向轉(zhuǎn)診中的作用也少有報(bào)道［3］。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院是首批國家級(jí)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2013年建立全科醫(yī)療科以來，在分級(jí)診療和學(xué)科建設(shè)方面進(jìn)行了一些有益的探索。本研究分析了2014—2016年河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科門診和病房收治患者的來源和去向，旨在探討綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在雙向轉(zhuǎn)診中的作用，以明確在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的必要性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院信息中心的電子病歷系統(tǒng)，共納入2014—2016年的全科醫(yī)療科門診患者病歷70 168份、病房住院患者病歷6 385份。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過查閱電子病歷，收集門診患者的性別、年齡及去向，收集住院患者的性別、年齡、來源及去向。本文統(tǒng)計(jì)的門診患者的去向包括全科病房、?？崎T診、?？撇》?；住院患者的來源包括全科門診、?？?、基層醫(yī)療單位（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院），去向包括?？撇》?、基層醫(yī)療單位。在進(jìn)行基層醫(yī)療單位與三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)明確雙向轉(zhuǎn)診的指征，由患者自愿選擇分級(jí)診治，明確雙方責(zé)任和資源共享原則，并簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書［3］。上轉(zhuǎn)患者的指征包括：（1）急性病或慢性病急性發(fā)作者，經(jīng)基層醫(yī)療單位治療認(rèn)為無效者；（2）危重癥超出基層醫(yī)療單位處置能力者；（3）疑難癥于基層醫(yī)療單位就診認(rèn)為診治困難者；（4）診斷明確，基層醫(yī)療單位因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置者。下轉(zhuǎn)患者的指征包括：（1）急性期治療后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者；（2）診斷明確，需長期治療的慢性病患者；（3）惡性腫瘤及其他慢性病晚期患者，治療無效或臨終關(guān)懷者；（4）明確診斷后患者因經(jīng)濟(jì)、家庭、個(gè)人特殊情況，不能繼續(xù)在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)平行雙錄入及核查；采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 2014—2016年共有門診患者70 168人次，其中2014年12 871人次、2015年25 714人次、2016年31 583人次，男34 135人次（48.65%）、女36 033人次（51.35%）；年齡為1～10歲842人次（1.20%）、11～20歲877人次（1.25%）、21～30歲4 910人次（7.00%）、31～40歲6 599人次（9.40%）、41～50歲9 125人次（13.00%）、51～60歲14 103人次（20.10%）、61～70歲16 138人次（23.00%）、71～80歲11 780人次（16.79%）、81～99歲5 794人次（8.26%），平均年齡為（42.3±22.5）歲。

共收治住院患者6 385人次，其中2014年1 858人次、2015年2 189人次、2016年2 338人次，男2 993人 次（46.88%）、 女3 392人 次（53.12%）； 年 齡為6～10歲10人次（0.16%）、11～20歲289人次（4.53%）、21～30歲545人次（8.54%）、31～40歲630人次（9.87%）、41～50歲1 150人次（18.01%）、51～60歲1 712人次（26.81%）、61～70歲1 341人次（21.00%）、71～80歲580人次（9.08%）、81～93歲128人次（2.00%），平均年齡為（48.5±18.2）歲。

2.2 門診患者的去向 2014—2016年門診患者轉(zhuǎn)入全科病房、專科門診、專科病房的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2016年門診患者轉(zhuǎn)入全科病房的比例低于2014、2015年，轉(zhuǎn)入?？崎T診、專科病房的比例高于2014、2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017，見表1）。

2.3 住院患者的來源與去向 （1）2014—2016年住院患者由基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)入、由?？妻D(zhuǎn)入的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2016年住院患者由基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)入、由?？妻D(zhuǎn)入的比例高于2014、2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。（2）2014—2016年住院患者轉(zhuǎn)入?？撇》?、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療單位的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2016年住院患者轉(zhuǎn)入專科病房、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療單位的比例高于2014、2015年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017，見表2）。

3 討論

3.1 在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科具有必要性 本研究回顧性分析了本院全科醫(yī)療科成立后連續(xù)3年的門診和病房住院患者的病歷信息，發(fā)現(xiàn)患者的男女比例相當(dāng)、涵蓋了各年齡段、向?qū)？妻D(zhuǎn)診的比例較低，表明大部分患者的健康問題可以在全科醫(yī)學(xué)科得到解決。既往研究結(jié)果顯示，綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的就診疾病譜是未分化疾病、各系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、慢性病及多系統(tǒng)疾?。?-6］，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生向社區(qū)居民提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相似［6］。隨著人類社會(huì)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化帶來的局限性逐步顯現(xiàn)，社會(huì)開始逐漸尋求新的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式——從人體有機(jī)的整體中滿足綜合診療的需求。因此,全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物應(yīng)運(yùn)而生。綜合醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科是必要的：一方面，其緩解了醫(yī)院的接診壓力，特別是對(duì)于未分化疾病和多系統(tǒng)疾病患者，可以有效簡化其就診程序，減少醫(yī)療費(fèi)用；另一方面，全科醫(yī)學(xué)科可以承擔(dān)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、社區(qū)醫(yī)生永久性繼續(xù)教育及全科師資培訓(xùn)等工作［7-8］，這有利于提高基層服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療發(fā)展。

表1 2014—2016年全科醫(yī)學(xué)科門診患者的去向比較〔人次（%）〕Table 1 Destination of outpatients receiving primary care in The Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2016

表2 2014—2016年全科醫(yī)學(xué)科病房住院患者的來源和去向比較〔人次（%）〕Table 2 Source and destination of inpatients receiving primary care in The Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2016

3.2 在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院中全科醫(yī)學(xué)科是專科的“前鋒”和“后衛(wèi)” 本研究結(jié)果顯示，2016年全科醫(yī)學(xué)科門診患者轉(zhuǎn)入?？崎T診、轉(zhuǎn)入?？撇》康谋壤哂?014、2015年，而轉(zhuǎn)入全科病房的比例低于2014、2015年，且2016年51.03%的全科醫(yī)學(xué)科住院患者由?？妻D(zhuǎn)入。表明綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院中全科醫(yī)學(xué)科與?？齐p向轉(zhuǎn)診頻繁，形成了良好的互動(dòng)模式。全科醫(yī)學(xué)科住院患者的入院診斷疾病中，未分化疾病占大部分［5］，該類患者需要醫(yī)生具備全面的業(yè)務(wù)知識(shí)，具備整體觀、綜合觀的臨床思維，才能降低漏診或誤診風(fēng)險(xiǎn)，而這也正是全科醫(yī)生的優(yōu)勢。其次，如皮膚科首診的皮疹合并感染/臟器損傷患者、外科首診的無手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤患者、術(shù)前合并感染或其他疾病患者、床位緊張專業(yè)的患者，這些患者在?？铺幚砥饋泶嬖陔y度，?？漆t(yī)生會(huì)選擇將其直接收入全科醫(yī)學(xué)科病房，經(jīng)全科醫(yī)生診治、情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)一步治療，這樣可以縮短患者的住院時(shí)間，且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。另外，外科術(shù)后出現(xiàn)感染或其他并發(fā)癥、ICU轉(zhuǎn)出生命體征相對(duì)平穩(wěn)患者等，均需要轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，即使是由?？妻D(zhuǎn)入基層醫(yī)療單位的慢性病康復(fù)期患者，全科醫(yī)學(xué)科也負(fù)責(zé)指導(dǎo)基層醫(yī)療單位的醫(yī)生繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤治療。在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，隨著全科醫(yī)學(xué)科科室建設(shè)的不斷完善，全科醫(yī)生在臨床上以?？茷榛A(chǔ)、以疾病為切入點(diǎn)、以臨床技能為重點(diǎn)，綜合預(yù)防、保健、康復(fù)、心理知識(shí)為一體的能力不斷提高，?？漆t(yī)生會(huì)將更多的涉及多系統(tǒng)疾病、疑難癥、圍術(shù)期患者轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生，而全科醫(yī)生也會(huì)將需要?？铺幚淼幕颊咿D(zhuǎn)給專科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)科作為專科的“前鋒”和“后衛(wèi)”，與?？凭o密聯(lián)系、職責(zé)清晰、通力合作，雙向轉(zhuǎn)診頻繁，充分發(fā)揮了各專業(yè)的優(yōu)勢，不僅實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)分級(jí)診療，也有效節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療服務(wù)有效性、安全性，給患者帶來了便利，也提高了患者的滿意度［10］。

3.3 全科醫(yī)學(xué)科是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院?？崎g的“紐帶”和“橋梁” 2014—2016年由基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科病房的患者比例高于2014、2015年，由全科醫(yī)學(xué)科病房下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療單位的患者比例高于2014、2015年。多數(shù)患者經(jīng)全科病房診治后可好轉(zhuǎn)或治愈出院，部分患者明確診斷后或因疾病演變需轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)一步治療，部分患者進(jìn)入穩(wěn)定期后可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療單位接受康復(fù)治療。表明上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的良性互動(dòng)模式已經(jīng)初步形成，全科醫(yī)學(xué)科成為了基層醫(yī)療單位和醫(yī)院專科之間連接的“紐帶”和“橋梁”。目前，隨著我國醫(yī)療體制改革的深化，綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的學(xué)科分類越來越精細(xì)，甚至建立了很多亞?？疲瑢？漆t(yī)生的研究方向、特長不盡相同，使得一些學(xué)科間相互不了解，上轉(zhuǎn)患者常未能轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的?？苹蛐枰俅卧簝?nèi)轉(zhuǎn)診［11-13］。綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科聯(lián)合各?？仆ㄟ^對(duì)基層醫(yī)療單位全科醫(yī)生繼續(xù)教育，加強(qiáng)了與基層醫(yī)療單位之間的緊密聯(lián)系［7］，基層醫(yī)療單位首先將患者轉(zhuǎn)診至全科醫(yī)學(xué)科，經(jīng)全科醫(yī)生評(píng)估后需?？铺幚淼闹苯优c院內(nèi)相關(guān)專家聯(lián)系，組織會(huì)診或轉(zhuǎn)診至相應(yīng)?？?，在兼顧患者病情的同時(shí)簡化了就診流程［14］。針對(duì)目前的患者雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”問題［15-17］，全科醫(yī)學(xué)科與基層醫(yī)療單位可以通過醫(yī)教研多方面的密切聯(lián)系，培養(yǎng)醫(yī)生主動(dòng)、積極下轉(zhuǎn)患者的意識(shí)，從而改善“下轉(zhuǎn)難”問題［18］。綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，搭建基層醫(yī)療單位與各臨床專科之間的“橋梁”，有利于規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及路徑，促進(jìn)合理利用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療成本和花費(fèi)，節(jié)約就診時(shí)間，從而建立起以全科醫(yī)學(xué)科為基礎(chǔ)的規(guī)范、暢通、無縫隙的雙向轉(zhuǎn)診模式［3，19-21］。

綜上所述，綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科與院內(nèi)各專科和基層醫(yī)療單位聯(lián)系密切，在雙向轉(zhuǎn)診中的作用逐漸突顯。設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科有利于實(shí)現(xiàn)患者在不同等級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部的就診流向合理化，有利于對(duì)有限醫(yī)療資源的合理利用，從而最大限度地滿足人民群眾日益增長的健康需求［22-23］。在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科具有一定必要性，是開展分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的“橋梁”和“紐帶”。

作者貢獻(xiàn)：王榮英進(jìn)行資料收集整理，撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；張金佳、趙穩(wěn)穩(wěn)、張敏、王雅依、孫彥杰、賀振銀進(jìn)行資料收集；賀振銀進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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