張麗霞，劉 林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400016)

20世紀(jì)70年代產(chǎn)生的循證醫(yī)學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。加拿大 McMaster大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首先提出了循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine，EBM)的概念。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最好的臨床研究證據(jù)，同時(shí)將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者充分結(jié)合起來，制訂出每例患者最佳的治療方案[1-3]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)作為整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學(xué)教育的開展尤為重要。血液科因?qū)？菩詮?qiáng)，腫瘤患者居多，疑難重癥多，診斷及治療均較復(fù)雜，相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展日新月異。因此，循證醫(yī)學(xué)在血液科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有極為重要的地位和作用。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教學(xué)中，并指導(dǎo)學(xué)生實(shí)施于臨床實(shí)踐中，有助于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免被動(dòng)接受知識的舊模式，取得了良好的效果[4]。

1 循證醫(yī)學(xué)教育在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的研究

傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式為主，即教師向?qū)W生傳授知識和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生被動(dòng)接受，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性較差，學(xué)生的創(chuàng)新思維難以被激發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療實(shí)踐也相繼轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)學(xué)模式，隨之引入循證醫(yī)學(xué)概念的教育模式逐漸受到廣泛重視。血液內(nèi)科是近年來迅速發(fā)展的學(xué)科，由于學(xué)科的自身特點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)，其教育模式也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。有研究[5]顯示，在臨床見習(xí)生及實(shí)習(xí)生中，在校期間選過循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生占15.7%，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對臨床工作有幫助的占33%，且隨著接觸臨床實(shí)踐越多比例越高，在實(shí)習(xí)醫(yī)生中超過60%的人愿意重新學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)。這充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)教育的重要性，在實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，需大力倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)教育。

循證醫(yī)學(xué)的教育模式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以臨床問題為核心，提出一整套的理論及方法。即在臨床工作中發(fā)現(xiàn)存在的問題，尋找解決問題的最好證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合分析所得證據(jù)并且正確應(yīng)用分析結(jié)果來指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后[6]。隨著在臨床醫(yī)學(xué)教育中對循證醫(yī)學(xué)教育的重視，經(jīng)過多年的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，多項(xiàng)相關(guān)的研究均提示循證醫(yī)學(xué)教育在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中收到了良好的效果。有研究[7]將內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組在傳統(tǒng)代教的基礎(chǔ)上引入循證醫(yī)學(xué)，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)后試驗(yàn)組的專業(yè)理論考試、實(shí)踐技能考試以及專業(yè)英語考試成績均高于對照組。另外有報(bào)道[8]顯示引入循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)查房使醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力有顯著提高，97.6%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)查房形式能提高實(shí)習(xí)興趣，91.2%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為鍛煉了臨床思維能力，92%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為提高了獨(dú)立診治疾病的能力。循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施，能夠使得醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中摒棄傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育，接受更加合理和科學(xué)的臨床思維模式，使其從學(xué)生階段就種下循證醫(yī)學(xué)的種子，這樣才能提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)，更好地為患者服務(wù)。

2 循證醫(yī)學(xué)教育在血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)施

EBM概念的引入和實(shí)施已經(jīng)為臨床實(shí)踐帶來了積極和深遠(yuǎn)的影響，作為教學(xué)醫(yī)院，肩負(fù)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重任，應(yīng)該將EBM的思維模式積極地落實(shí)到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中尋找、發(fā)現(xiàn)問題，并通過循證的方法解決問題。

2.1 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識的掌握和更新

進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，但由于僅僅停留在理論階段，尚未與臨床實(shí)踐結(jié)合，大部分學(xué)生對于基礎(chǔ)知識的掌握是被動(dòng)的、模糊的，并且醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的學(xué)科，知識更新速度較快，故學(xué)生對于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握并不完善。血液內(nèi)科疾病以腫瘤性疾病為主，是高度依賴細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)(MICM)的一門學(xué)科，同時(shí)腫瘤性疾病的危險(xiǎn)度分層，診療方案的制訂，殘留病檢測以及靶向藥物治療，更是在快速的更新中。以急性髓系白血病為例，NCCN診療指南以每年1～2次的速度更新，而淋巴瘤相關(guān)的知識更新更為迅猛，新的靶向藥物層出不窮，骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等疾病亦是如此。因此，血液內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生對相關(guān)基礎(chǔ)知識的掌握尤為重要。故在血液科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，充分與臨床實(shí)踐相結(jié)合，融會(huì)貫通，起到溫故知新的效果。同時(shí)應(yīng)向?qū)W生灌輸不斷更新知識的理念，這樣才能為更好的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，鍛煉臨床思維能力

循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)是一個(gè)高效的終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，變傳授知識為教會(huì)實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)，變一次性教育為終身教育，變死學(xué)為巧學(xué)，使實(shí)習(xí)醫(yī)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)求索，充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識。EBM的實(shí)施包括5個(gè)步驟：(1)確定問題；(2)尋找回答問題的最佳證據(jù)和資料；(3)評價(jià)證據(jù)的準(zhǔn)確性及可使用性；(4)在臨床上實(shí)施結(jié)果；(5)對工作進(jìn)行評估[9]。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教教師應(yīng)以“問題”為中心展開教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合臨床病例，提出并確定問題，尋找解決問題的證據(jù)，分析解決辦法的客觀性及可實(shí)施性，結(jié)合教師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的自身意愿，和學(xué)生一起制訂治療方案，并分析判斷結(jié)果[10]。以急性白血病為例，精準(zhǔn)的診斷分層即意味著精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。那么如何對其進(jìn)行精準(zhǔn)的MICM診斷及危險(xiǎn)度分層？此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)最新的診療指南，完善相關(guān)檢查(骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查)，一步一步明確該患者的白血病類型、危險(xiǎn)度分層、是否有特殊的遺傳學(xué)改變等等；對患者進(jìn)行精準(zhǔn)診斷后，結(jié)合當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分層治療，為患者制訂精準(zhǔn)的治療方案。

在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，正確的臨床思維能力培訓(xùn)也必不可少，這同樣基于循證醫(yī)學(xué)模式。例如，一例病史十余年的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的患者，近期隨訪發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少，骨髓原始細(xì)胞增多，符合骨髓增生異常綜合征。此時(shí)應(yīng)向?qū)W生提出問題，該患者當(dāng)前的病情轉(zhuǎn)變是由純紅細(xì)胞再生障礙性貧血轉(zhuǎn)化而來，還是患者既往的病情存在診斷不當(dāng)？教師指導(dǎo)學(xué)生思考問題并通過尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決問題。經(jīng)過學(xué)生對相關(guān)文獻(xiàn)和病例報(bào)道的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)臨床上確有純紅細(xì)胞再生障礙性貧血向骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化的病例。因此，通過這樣思考問題和解決問題的過程，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生逐漸得到了臨床思維能力的培訓(xùn)。在今后的臨床實(shí)踐中，學(xué)生遇到問題學(xué)會(huì)用循證醫(yī)學(xué)的思維模式思考和解決問題，而不是憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)盲目的下結(jié)論。

2.3 具備獲取循證醫(yī)學(xué)資源的能力

醫(yī)學(xué)知識的更新是迅速的，實(shí)習(xí)醫(yī)生僅僅依靠課堂上學(xué)習(xí)的內(nèi)容不足以很好地完成臨床實(shí)習(xí)過程，一名醫(yī)學(xué)生必須具備通過各種途徑獲取最新的醫(yī)學(xué)知識的能力，這也是循證醫(yī)學(xué)模式下所有醫(yī)療從業(yè)人員必須具備的能力。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生了解本專業(yè)相關(guān)的期刊、雜志、指南，教會(huì)學(xué)生怎樣使用各種數(shù)據(jù)庫檢索、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，使他們在完成學(xué)校教育后能夠在工作中繼續(xù)延伸醫(yī)學(xué)教育，具備主動(dòng)獲取知識的能力。

循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展已經(jīng)給醫(yī)療工作和醫(yī)療行為帶來了深遠(yuǎn)的影響，并將繼續(xù)在醫(yī)療決策和行為中發(fā)揮持續(xù)而重要的作用。作為教學(xué)醫(yī)院帶教教師應(yīng)該自覺地把這一教育理念貫徹落實(shí)到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，讓學(xué)生能直接參與運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式，在臨床實(shí)踐中尋找、發(fā)現(xiàn)問題，并通過循證的方法解決問題，更好地為廣大患者服務(wù)。