孫汝平，張 娜，徐金義，廉湘琳，王煥霞

(河南省人民醫(yī)院心功能科，鄭州 450003)

心力衰竭是各類心血管疾病的終末階段，其致殘率、致死率極高[1]。準確評估患者心力衰竭嚴重程度和預后在臨床工作中尤為重要。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)是2006年德國學者SCHMISDT等提出的新指標，能夠定量反映迷走神經的功能狀態(tài)，在急性心肌梗死的猝死風險預警方面有明顯優(yōu)越性[2]。本研究旨在評估DC對心力衰竭患者心力衰竭嚴重程度及預后中的價值，為臨床診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1-12月在本院住院患者136例，納入標準：符合《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》的心力衰竭各階段患者，全部為竇性心律?；A心臟病包括：冠心病65例(48.30%)，瓣膜性心臟病26例(18.64%)，擴張型心肌病11例(9.32%)，肥厚性心肌病4例(3.39%)，高血壓性心臟病27例(19.49%),先天性心臟病3例(1.69%)，排除標準：嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯、臨時或永久起搏器植入、近期嚴重感染、嚴重肝腎功能不全、腫瘤、結締組織病、血液病、甲狀腺疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥等內分泌疾病、動態(tài)心電圖記錄效果較差者。

1.2 方法

1.2.1DC的測定 使用康泰TLC4000型動態(tài)心電圖機行24 h動態(tài)心電圖檢查，完成記錄后離線回放，通過人機對話去除干擾偽差，經分析系統(tǒng)自動計算出DC值。記錄者和離線數(shù)據(jù)分析者均不了解患者的分組情況。DC分析標準：將24 h動態(tài)心電圖經4 096 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)篩選出減速周期，并將心率段數(shù)值固定為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進行不同心率段的有序排列，經位相整序后，分別計算對應周期的平均值,X(0)：系所有中心點的RR間期的平均值；X(1)：中心點右側緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-1)：中心點左側緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-2)：中心點左側相鄰的第2個心動周期的平均值分別計算X(0)X(1)X(-1)X(-2)的均值，參考刁軍等[3]的DC計算方式，DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]1/4，得到DC值。

1.2.2超聲心動圖檢查 住院后24 h內完成超聲心動圖檢查，儀器為美國GE vivid E95多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。測量左心室射血分數(shù)(LVEF)、左房內徑(LAD)、左室舒張末內徑(LVEDD)、左室收縮末內徑(LVESD)等。

1.2.3血漿N末端腦鈉肽(NT-proBNP)檢查 住院后24 h內采集患者靜脈血液，采用德國羅氏公司E-170檢測儀，采用電化學發(fā)光法來檢測患者血漿NT-proBNP。

1.2.4心功能分級 按2014年中國心力衰竭診斷和治療指南診斷心力衰竭患者，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其中心功能Ⅰ級23例，心功能Ⅱ級38例，心功能Ⅲ級40例，心功能Ⅳ級35例。

1.2.5隨訪 136例患者進行為期180 d的隨訪，首次隨訪為治療結束后14 d，第2次隨訪為治療結束后30 d，之后每隔30 d電話隨訪1次。終點事件定義為：主要不良心臟事件(MACE)，MACE事件是指患者住院期間及出院后180 d內發(fā)生的心源性猝死、心力衰竭惡化、心絞痛或心肌梗死和再住院率?；颊呔芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關的原因定義為失訪。根據(jù)隨訪結果，將出現(xiàn)終點事件的患者定義為不良預后組，其余患者定義為預后良好組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料

本研究共納入136例患者，其中男70例，年齡32～85歲，平均(72.74±10.36)歲，女66例，年齡30～89歲，平均(77.25±9.46)歲，見表1。

表1 患者一般資料

續(xù)表1 患者一般資料

hs-CRP：超敏C反應蛋白；LV：左室內徑；cTnT：肌鈣蛋白T；CK-MB：肌酸磷化脢-同功脢MB

表2 患者MACE事件的COX單因素分析

圖1 心力衰竭患者生存曲線

2.2 隨訪

對136例心力衰竭患者進行隨訪，隨訪結果顯示：失訪3例，均為患者失訪，64例到隨訪結束未發(fā)生MACE事件，49例出現(xiàn)了MACE事件，其中心源性死亡1例，惡性室性心律失常15例，心肌梗死7例，心源性休克2例，心力衰竭發(fā)作再住院24例。經計算，患者的不良預后率為37%，見圖1。

2.3 影響心力衰竭MACE事件發(fā)生的單因素分析

將可能影響某疾病患者預后的因素逐個納入Cox比例風險模型中進行單因素分析，結果顯示：吸煙史(P=0.034)、糖尿病史(P=0.034)、hs-CRP(P=0.041)、NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ(P=0.034)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)對疾病預后影響顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 影響心力衰竭MACE事件發(fā)生的多因素分析

多因素Cox回歸結果顯示：糖尿病史(P=0.034)、心功能Ⅲ級(P=0.044)、心功能Ⅳ級(P=0.018)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)是影響預后的獨立影響因素，見表3。

表3 患者MACE事件的COX多因素分析

圖2 NT-proBNP和NYHA分級預測心力衰竭患者不良預后ROC曲線

圖3 DC和LVEF預測心力衰竭患者不良預后的ROC曲線

2.5 DC、LVEF、NYHA分級及NT-proBNP對心力衰竭預后轉歸的評估價值分析

運用ROC曲線進一步分析DC、LVEF、NYHA分級及NT-proBNP對心力衰竭預后的預測能力，見圖2～4。NYHA分級、NT-proBNP、DC及LVEF的AUC分別為0.732、0.832、0.764、0.683。DC聯(lián)合NT-proBNP的AUC為0.887，靈敏度為87.00%、特異度為78.10%。

圖4 DC聯(lián)合NT-proBNP預測心力衰竭患者不良預后的ROC曲線

3 討 論

美國心臟學會把心力衰竭定義為一組復雜的臨床綜合征，是心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結果[4]。隨著各種心臟疾病的發(fā)病率日漸增多，心力衰竭的發(fā)病率也有所提高，關于心力衰竭預后的研究一直是近年來的熱點，目前研究證明，LVEF、NYHN分級、NT-proBN及DC等可不同程度地預測心力衰竭的預后[5]，然而，疾病的演變隨著個體及環(huán)境的影響愈發(fā)復雜，目前的評估方法不足以準確評估心力衰竭患者的預后，因此本研究旨在更加精確的預測心力衰竭患者的預后，為臨床工作提供有效的指導意見。

DC作為基于24 h動態(tài)心電圖結果一項新型監(jiān)測指標，分析評估自主神經對心臟的調節(jié)能力[6]。研究主要集中在心肌梗死病例上，能夠對心梗高?；颊哌M行篩查和預警。而DC對慢性心力衰竭患者預后，尤其是心力衰竭患者繼發(fā)MACE事件的隨訪和研究相對較少[7]。

心力衰竭患者MACE事件的主要原因是逐漸加重的泵衰竭和猝死。猝死主要由惡性心律失常所致，而惡性心律失常發(fā)生的重要原因之一即心力衰竭患者自主神經系統(tǒng)功能紊亂，尤其是迷走神經的保護機制受到破壞[8]。本組隨訪的結果表明，在出現(xiàn)MACE事件的49例患者中，除再發(fā)心力衰竭的患者外，出現(xiàn)惡性室性心律失常的患者占28.6%，與以往臨床報道數(shù)據(jù)相近[9]。

有研究表明，心力衰竭患者的預后與年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、LVEF、NT-proBNP等因素有關[10]，基于以往研究對心力衰竭患者不良預后危險因素的分析，筆者進行單多因素的COX回歸分析，結果顯示，糖尿病史、心功能Ⅲ、Ⅳ級、LVEF、NT-proBNP、DC是影響預后的獨立影響因素。

有研究表明心力衰竭患者NT-proBNP的水平與其6個月后的再入院率密切相關，是輔助評估心力衰竭程度與預后，指導治療的良好指標[11]。本研究提示，運用ROC曲線分析DC、LVEF、NYHA分級及NT-proBNP的AUC值從大到小依次為NT-proBNP、DC、NYHA分級、LVEF，且運用DC聯(lián)合NT-proBNP的AUC為0.887高于任何單獨一項。說明DC在預警心力衰竭患者不良預后價值較高，與NT-proBNP聯(lián)合使用能達到最優(yōu)評估效果。NT-proBNP主要經腎臟代謝[12]，而本研究排除嚴重腎功不全的患者，因此使用NT-proBNP作為評價預后指標效果較好，而且DC是一個有效反映心力衰竭自主神經功能紊亂的無創(chuàng)心電生理指標[13]，但因受篩選標準和病例收集限制，DC目前對所有心力衰竭患者進行評估預警的價值還有待考證，其大規(guī)模多中心的臨床評價尚有待完成。

綜上所述，DC能夠對心力衰竭預后有較高預測價值，臨床進一步擴大樣本量研究，以利于為臨床診療工作提供參考。