張雙梅，王 麗，楊欣平，劉恒麗，張艷云，何全英，王 曦，李 俠

AIDS是由HIV感染引起的嚴(yán)重慢性傳染病。據(jù)2016年WHO發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，全球1/6 的AIDS相關(guān)死亡病例和1/9 的新發(fā)HIV感染病例是15歲以下兒童[1]。AIDS患兒常出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)損害，同時(shí)由于免疫功能的下降會(huì)發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩，病情進(jìn)展迅速且較成人更為復(fù)雜[2]。在非洲、亞洲尤其是南亞地區(qū)的發(fā)展中國(guó)家，HIV/AIDS是兒童患者死亡的主要原因之一[1，3]。我國(guó)HIV/AIDS疫情仍然處于增長(zhǎng)期，據(jù)估計(jì)，我國(guó)現(xiàn)存活的15 歲以下HIV/AIDS兒童約有8000 例[4]。目前關(guān)于云南省HIV/AIDS兒童病例臨床報(bào)道較少，本文對(duì)2006年1月—2015年12月云南省傳染病?？漆t(yī)院艾滋病關(guān)愛(ài)中心收治的5個(gè)月～15歲因HIV/AIDS相關(guān)疾病住院患兒的臨床特征進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年1月—2015年12月云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心因HIV/AIDS相關(guān)疾病收治住院的5 個(gè)月～15歲患兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18個(gè)月者，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)和蛋白印跡法確證實(shí)驗(yàn)證實(shí)HIV抗體均為陽(yáng)性；年齡＜18個(gè)月者，2次HIV病毒學(xué)檢測(cè)（HIV RNA和/或HIV DNA）均為陽(yáng)性。

1.2 研究方法 對(duì)82例HIV/AIDS患兒的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床轉(zhuǎn)歸等結(jié)果進(jìn)行分析。采用WHO發(fā)布的2009版兒童0～18歲體格發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況[5]。評(píng)價(jià)結(jié)果采用三等分法表示，即將本組患兒身高及體質(zhì)量分別與同年齡同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較，若測(cè)得身高及體質(zhì)量值＞（X+2SD）為上等，X±2SD為中等，＜X-2SD為下等。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+T淋巴細(xì)胞百分比檢測(cè)采用流式細(xì)胞技術(shù)（美國(guó)BD公司提供的四色熒光標(biāo)記單克隆抗體和Calibur 流式細(xì)胞儀）檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用描述性統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算相應(yīng)的頻數(shù)、發(fā)生率或構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料及HIV感染途徑 本研究共收集HIV/AIDS 患兒82 例，男47 例，女35例，男女比例為1.34∶1。年齡為5個(gè)月～15歲，其中1歲以下3例（3.66%），1～6歲17例（20.73%），6～15歲62例（75.61%）。HIV感染途徑：母嬰傳播77例（93.90%），感染途徑不明5例（6.09%）。此5例患兒中男3例，女2例，平均年齡6.9歲（4～9歲），且均無(wú)HIV母嬰傳播的直接證據(jù)（包括母親已死亡，母親HIV感染狀況不明或母親HIV抗體檢測(cè)確診為陰性），同時(shí)均無(wú)法排除血液傳播可能。患兒籍貫及居住地來(lái)自云南省13個(gè)州市，占全省16個(gè)州市的81.25%。此外，本研究中94.80%的HIV陽(yáng)性母親于妊娠晚期才開始接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）或圍產(chǎn)期未接受HIV母嬰傳播預(yù)防綜合干預(yù)措施。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 常見(jiàn)癥狀 82例HIV/AIDS 患兒以慢性或反復(fù)咳嗽、持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，其他癥狀見(jiàn)表1。

2.2.2 常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染 82例HIV/AIDS患兒發(fā)生感染最多的部位是呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。82例HIV/AIDS患兒中有60例發(fā)生至少1種機(jī)會(huì)性感染，常見(jiàn)的前3位機(jī)會(huì)性感染是細(xì)菌性肺炎25例，結(jié)核24例，鵝口瘡16例，無(wú)確診的馬尼菲青霉菌病患兒（見(jiàn)表2）。本組HIV/AIDS患兒中31例合并有2種及2種以上機(jī)會(huì)性感染，占病例總數(shù)的37.80%，以細(xì)菌性肺炎合并鵝口瘡常見(jiàn)。82例患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)77例，未愈死亡5例。

表1 82例HIV/AIDS患兒的主要臨床癥狀Table 1 Clinical symptoms of 82 hospitalized HIV/AIDS children

表2 82例HIV/AIDS患兒常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染Table 2 Opportunistic infections of 82 hospitalized HIV/AIDS children

2.3 免疫狀態(tài)分類 根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心兒童HIV感染免疫分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，按照患兒年齡及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/百分比確定患兒免疫缺陷狀況。結(jié)果顯示82例患兒免疫功能均有不同程度的抑制。其中免疫抑制重度44 例（53.66%），免疫抑制中度 16 例（19.51%），免疫抑制輕度22例（26.83%）。＞6歲患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為 1 ～ 1320 個(gè) /μl，中位數(shù) 250 個(gè) /μl，1 ～ 6 歲患者為89～1320個(gè)/μl，中位數(shù)356個(gè)/μl（見(jiàn)表3）。

表3 82例HIV/AIDS患兒的CD4+ T細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)分布情況（例）Table 3 Distribution of CD4+ T cells absolute count of 82 hospitalized HIV/AIDS children(cases)

2.4 體格生長(zhǎng)狀況 本文HIV/AIDS患兒的身高、體質(zhì)量均受到影響，其中身高受影響更明顯。本研究中HIV/AIDS患兒的身高、體質(zhì)量與同性別標(biāo)準(zhǔn)值比較，無(wú)一例患兒的身高和體質(zhì)量同時(shí)處于上等，39例（47.56%）患兒的身高或體質(zhì)量處于下等，29例（35.37%）患兒的身高或體質(zhì)量處于中等，其余14例（17.07%）患兒的身高或體質(zhì)量是僅單項(xiàng)處于上等。本研究中HIV/AIDS患兒以身高不達(dá)標(biāo)更為常見(jiàn)，27例（32.93%）患兒身高處于下等。

3 討 論

本研究中經(jīng)母嬰傳播感染的HIV/AIDS患兒有 77例（93.90%），提示母嬰傳播仍然是云南省兒童HIV感染的主要途徑，符合國(guó)內(nèi)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及云南省HIV/AIDS流行特征[7]。此外，本組研究中94.80%的HIV陽(yáng)性母親于妊娠晚期及臨產(chǎn)時(shí)才開始接受ART或圍產(chǎn)期完全未接受HIV母嬰傳播預(yù)防綜合干預(yù)措施，但從本研究中患兒發(fā)病的年齡分布可發(fā)現(xiàn)，隨著近十年來(lái)預(yù)防HIV母嬰傳播綜合干預(yù)措施在云南推廣及落實(shí)，HIV陽(yáng)性母親晚發(fā)現(xiàn)、晚治療情況有所改善，HIV母嬰阻斷成效顯著，嬰幼兒、低齡兒童HIV新發(fā)感染有明確減少趨勢(shì)。

在本研究中，82例HIV/AIDS患兒均有不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育障礙和/或營(yíng)養(yǎng)不良等典型的臨床表現(xiàn)。Newell等[8]對(duì)1403例未感染HIV的兒童及184例HIV感染兒童進(jìn)行為期10年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與未感染 HIV的兒童相比，HIV陽(yáng)性兒童的身高和體質(zhì)量分別比平均低7.5 cm和 7 kg，并且差異隨年齡增長(zhǎng)而增加，同時(shí)已經(jīng)接受ART的兒童中身高和體質(zhì)量增加的評(píng)分都大幅度提高。本研究評(píng)價(jià)患兒身高及體質(zhì)量時(shí)均未開始ART，結(jié)果顯示以身高受影響更為顯著，值得關(guān)注。

進(jìn)展至AIDS 期的兒童由于免疫功能缺陷，容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染。本研究82例HIV/AIDS病例中，60例發(fā)生至少1種機(jī)會(huì)性感染，感染累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚組織等。最常見(jiàn)的臨床癥狀為慢性或反復(fù)咳嗽以及持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱。本研究中細(xì)菌性肺炎、結(jié)核、鵝口瘡是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，與國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果相符[9-10]，并與國(guó)外報(bào)道HIV/AIDS兒童機(jī)會(huì)性感染疾病譜一致[2-3]。但這一結(jié)果與云南省及鄰近四川省同期住院成人HIV/AIDS機(jī)會(huì)性感染疾病譜不同[11-12]。本研究患兒機(jī)會(huì)性感染診斷中無(wú)確診馬尼非青霉菌的報(bào)告，遠(yuǎn)低于我省成人患者HIV/AIDS合并馬尼非青霉菌感染率（16.60%），針對(duì)這一臨床現(xiàn)象，值得進(jìn)一步追蹤。另外，本研究患兒中有37.80%合并有2種及2種以上機(jī)會(huì)性感染，且以細(xì)菌性肺炎合并鵝口瘡常見(jiàn)。因此，對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱，伴有反復(fù)咳嗽、鵝口瘡的患兒，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮HIV/AIDS的可能，及時(shí)明確診斷。

在本研究中，82例患兒控制機(jī)會(huì)性感染并適時(shí)開始ART后病情好轉(zhuǎn)77例，死亡5例。5例死亡患兒均為免疫重度抑制患兒，且均合并2種以上機(jī)會(huì)性感染。死亡直接原因?yàn)橹匕Y肺炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，與趙清霞等[13]報(bào)道的重癥HIV/AIDS兒童死因相似。為有效降低HIV/AIDS兒童病死率，應(yīng)早診斷、早治療，及時(shí)聯(lián)合小兒重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行綜合診治，以提高重癥患兒救治成功率。

此外，本研究 82例患兒均有不同程度免疫功能受抑制，尤其是重度免疫抑制有44 例 （53.66%），確診HIV/AIDS及開始ART治療時(shí)機(jī)均較晚。而自2015年起，WHO及我國(guó)均強(qiáng)調(diào)所有HIV感染者應(yīng)盡早開始ART[14]。因此，云南省應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)HIV陽(yáng)性孕婦所分娩嬰兒的HIV抗體篩查，盡早明確兒童HIV/AIDS診斷，及時(shí)開始ART，旨在抑制HIV復(fù)制并有效重建免疫功能，使得HIV/AIDS患兒獲得與HIV/AIDS成人相同的長(zhǎng)期生存率及良好的生活質(zhì)量。

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