張芳芳，郝莉燕，張 利，肖海波，畢京峰，陳玲玲，李欣桐，劉 鑫，孟玉華

傳染病醫(yī)院門診抽血室是傳染病患者聚集的場所，護理人員不可避免地直接接觸患者的血液、體液等，護生在抽血室實習(xí)時往往會存在心理負擔(dān)，而且隨著患者維權(quán)意識提高及護患矛盾日益突出，護生直接在患者身上進行實踐操作受到了很大限制，更增加了護生學(xué)習(xí)的難度[1]，嚴重影響了實習(xí)質(zhì)量及教學(xué)效果。多項研究顯示，模擬教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，全面培養(yǎng)學(xué)生的實際操作技能、正確的護理思維和解決問題的能力[2-4]。為進一步驗證我科自制的模型培訓(xùn)系統(tǒng)在傳染病醫(yī)院門診抽血室教學(xué)中的培訓(xùn)效果，我科在新護生帶教中開展了模型培訓(xùn)系統(tǒng)的隨機對照臨床研究，評價模型培訓(xùn)系統(tǒng)在教學(xué)中的價值和作用。

1 對象與方法

1.1 對象 以2015年7月—2016年3月在解放軍第三〇二醫(yī)院門診抽血室實習(xí)的89名護生為研究對象，年齡19～22歲，本科23名，大專66名。將上述89名護生隨機分為對照組（44名）和觀察組（45名）。2組性別、年齡、學(xué)歷均衡，具有可比性。見表1。

表1 2組護生基本資料（例）Table 1 Basic information of nursing students in 2 groups(cases)

1.2 簡易模型制作 選取一個采血管盒（或大小合適的藥品空盒，用紙巾填充），將2根止血帶固定于盒上，模擬患者血管，將一只大小合適的塑膠手套套在盒外，完成模型制作。

1.3 教學(xué)實施 2組的帶教老師均為大專及以上學(xué)歷，任職資格為護師及以上職稱。

1.3.1 理論教學(xué) 由帶教老師介紹抽血室環(huán)境布局、抽血操作流程及要求。

1.3.2 帶教練習(xí)

1.3.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。護生通過觀察帶教老師的操作進行學(xué)習(xí)。每天跟隨老師穿刺采血，老師邊演示邊為護生講解操作要點和注意事項，及時回答護生提出的問題，根據(jù)患者血管條件和抽血室等候患者人數(shù)情況，安排護生實際操作，同時教授并指導(dǎo)穿刺采血操作技巧和難點。

1.3.2.2 觀察組 采用模型培訓(xùn)系統(tǒng)教學(xué)。帶教老師先演示并講解規(guī)范操作流程及模型練習(xí)方法，后使用抽血室制作的采血模型練習(xí)穿刺。帶教老師指導(dǎo)護生使用模型練習(xí)穿刺采血操作流程，包括穿戴防護、消毒隔離、醫(yī)囑查對、采血操作規(guī)程、接待患者溝通交流、健康宣教等環(huán)節(jié)。護生掌握基本操作流程后可自主進行反復(fù)練習(xí)，練習(xí)時至少1位老師全程陪同，要求2位護生隨機配對，1名充當(dāng)護士，1名充當(dāng)患者，互相訓(xùn)練[5]，在帶教過程中護生遇到操作疑點難點隨時提問，老師及時解答，并針對動作要領(lǐng)、操作技巧和消毒隔離規(guī)范給予糾正和完善。護生通過自制模型可反復(fù)練習(xí)上述各環(huán)節(jié)，提高采血質(zhì)量，保障學(xué)習(xí)效果。每名護生至少在模型上完成100例穿刺后再進行實際穿刺采血操作。

1.3.3 討論交流 對照組護生觀察帶教老師實際操作穿刺50例后，針對護生產(chǎn)生的疑點進行討論交流，帶教老師對護生提及的問題作出相應(yīng)的解答。觀察組護生通過模型練習(xí)穿刺50例后，交流討論在使用模型練習(xí)中存在的疑問，帶教老師答疑解惑，消除護生疑問，為實際操作奠定基礎(chǔ)。

1.3.4 實操練習(xí) 與對照組護生直接實操不同，觀察組護生在使用模型練習(xí)穿刺采血操作100例后，才按照模擬練習(xí)流程對患者進行實際操作。實際操作時2組均由帶教老師全程陪同，正確評估患者血管條件，指導(dǎo)護生穿刺角度與手法，監(jiān)督護生消毒隔離，處理廢棄物方法，防止發(fā)生血源污染和銳器損傷。

1.4 評價指標及標準 實習(xí)結(jié)束，2組護生均按照我院護理部統(tǒng)一制定的15項技能操作考核標準進行穿刺采血操作考核?？己酥饕獜挠梦餃蕚洹⒉僮髁鞒蹋ò槠邔?、消毒隔離）、無菌意識、護患溝通、操作時間等方面進行評價打分（滿分100分）。并就2組護生在首次穿刺成功率、全部穿刺成功率、患者滿意率以及護生臨床教學(xué)滿意度評價方面進行比較。

1.4.1 首次穿刺成功率 在穿刺采血操作考核中，將門診400例患者隨機分成2組，每組200例，分別接受2組護生穿刺采血，即每名護生須為4～5例患者穿刺采血。首次穿刺成功率是指每名護生針對第1例患者的靜脈穿刺采血成功率。

1.4.2 全部穿刺成功率 考核中，所有為4～5例患者穿刺采血均成功的護生數(shù)量占該組總護生數(shù)的百分率。

1.4.3 患者滿意率 對接受護生穿刺的患者分別發(fā)放滿意率調(diào)查問卷，現(xiàn)場發(fā)放問卷400份，回收400份，有效回收率100%。問卷設(shè)立操作技能、服務(wù)態(tài)度、護患溝通等評價項目，每個項目分為不滿意、滿意、很滿意3個指標，患者滿意率是各組評價達到滿意以上的患者數(shù)量與患者總數(shù)量的比值。

1.4.4 護生臨床教學(xué)滿意度評價 科室派專人向參與研究的89名護生發(fā)放教學(xué)滿意度測評表，包括雙向交流、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方式、操作示范、傳染病防護技能指導(dǎo)5個方面，每項20分，總分100分。調(diào)查表由護生獨立填寫完成后當(dāng)場回收。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時，用±s表示，組間比較用t檢驗（組間方差齊），當(dāng)方差不齊時，采取t′檢驗進行組間比較；當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性時，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采取秩和檢驗的方法進行組間比較。分類資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。等級資料應(yīng)用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。所有統(tǒng)計分析過程均采取雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2 組穿刺采血技能操作成績 觀察組的穿刺采血操作成績?yōu)椋?3.35±3.18）分，對照組的穿刺采血操作成績?yōu)椋?4.26±2.56）分，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t′=15.123，P=0.001），觀察組的穿刺采血操作成績優(yōu)于對照組。

2.2 2 組穿刺成功率比較 觀察組的首次穿刺成功率為86.7%，對照組的首次穿刺成功率為43.2%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.190，P=0.004），觀察組的首次穿刺成功率明顯優(yōu)于對照組。見表2。經(jīng)等級資料的秩和檢驗，2組護生全部穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.030，P=0.003），觀察組的成功率明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表2 2組護生首次穿刺成功率比較[例（%）]Table 2 Comparison of first puncture success rate between 2 groups of nursing students[cases(%)]

表3 2組護生全部穿刺成功率比較[例（%）]Table 3 Comparison of puncture success rate between 2 groups of nursing students[cases(%)]

2.3 患者滿意率 以2組護生作為獨立的單位，各由其所穿刺采血的200例患者打分，計算很滿意、滿意及不滿意的具體數(shù)量。經(jīng)等級資料的秩和檢驗，2組患者對各組護生滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.104，P=0.000）。觀察組的滿意率明顯優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組200例患者對各組護生滿意率[例（%）]Table 4 Satisfaction rate among 200 patients to nursing students in 2 groups[cases(%)]

2.4 2 組護生教學(xué)滿意度評分 共發(fā)放教學(xué)滿意度測評表89份，回收89份，有效回收率達100%。對5個指標進行多元方差分析，Z=12.78，P=0.000，提示將以上5個指標綜合考慮（5個指標的綜合向量），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，再結(jié)合每個指標的具體數(shù)據(jù)，說明觀察組的教學(xué)滿意度優(yōu)于對照組。見表5。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示模型教學(xué)模式具有良好的培訓(xùn)效果。觀察組在教學(xué)滿意度測評，即雙向交流、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方式、操作示范、傳染病防護技能指導(dǎo)等5個方面均明顯高于對照組（P均＜0.001）。觀察組穿刺采血技能操作平均成績?yōu)椋?3.35±3.18）分，顯著高于對照組的（84.26±2.56）分，而觀察組穿刺成功率（77.0%）也高于對照組（65.5%）。在患者滿意率調(diào)查中，觀察組護生（91.5%）顯著高于對照組（75.0%）。

表5 2組護生臨床教學(xué)滿意度評分比較（±s）Table 5 Comparison of clinical teaching satisfaction scores among nursing students in 2 groups (±s)

表5 2組護生臨床教學(xué)滿意度評分比較（±s）Table 5 Comparison of clinical teaching satisfaction scores among nursing students in 2 groups (±s)

組別 n 雙向交流 教學(xué)態(tài)度 教學(xué)方法 操作示范 傳染病防護技能指導(dǎo) 總分觀察組 45 18.07±1.18 18.02±1.18 18.00±1.28 18.00±1.24 18.13±1.31 90.22±2.87對照組 44 16.93±1.40 16.91±1.36 16.98±1.36 17.06±1.38 16.98±1.25 84.84±3.31 t值 4.138 4.130 3.662 3.430 4.265 8.200 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.1 應(yīng)用模型教學(xué)有利于消除緊張恐懼心理，調(diào)動護生積極性。有傳染病醫(yī)院和傳染科護生的心理狀態(tài)及行為調(diào)查顯示，51%的護生存在恐懼心理，不愿做某項護理操作；27%屬敏感型心理，覺得接觸傳染源后，自己會被傳染上疾?。?3%持無所謂心理，消毒隔離不嚴格，標準預(yù)防不到位；7%有歧視傳染病患者的心理[6]。護生為患者實際操作前使用模型模擬穿刺采血操作，可減輕護生的心理壓力，增加自信心。帶教老師提前對傳染病知識、消毒隔離方法、防護措施詳細講解，可消除護生的陌生感、恐懼感，使護生盡快適應(yīng)抽血室環(huán)境。

3.2 應(yīng)用模型教學(xué)有助于提高護生的操作能力、降低職業(yè)暴露風(fēng)險。本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組（77.0%）的穿刺成功率明顯高于對照組（65.5%）。護生通過使用模型反復(fù)練習(xí)穿刺采血技術(shù)，熟悉了穿刺采血的基本流程，積累了一定的操作經(jīng)驗，避免了實際操作時的手忙腳亂，能更好地將注意力放在評估和選擇血管上，提高了穿刺采血的成功率。同時，加強實習(xí)護生職業(yè)暴露的管理，提高實習(xí)護生職業(yè)防護意識及防護能力，已成為護理管理者和帶教老師亟待解決的問題[7]。應(yīng)用穿刺采血操作全流程模擬教學(xué)，使護生對消毒隔離、感控防護等要求熟記于心，降低了血源性感染和發(fā)生銳器損傷的風(fēng)險。

3.3 應(yīng)用模型教學(xué)有助于提高患者對護理工作的滿意度。本研究表明觀察組護生滿意率高達91.5%，顯著高于對照組的75.0%。平時工作中患者往往不愿意讓護生進行穿刺采血，對護生的技術(shù)水平心存疑慮。使用模型練習(xí)，待護生穿刺采血操作流程熟練后再對患者進行實際操作，可做到動作嫻熟，溝通順利，消除了患者疑慮，增加了雙方的信任度，提高了患者對整體護理工作的滿意度。

模型教學(xué)方式廣泛應(yīng)用于臨床護理教學(xué)和醫(yī)學(xué)院校實踐教學(xué)中，有研究顯示，利用廢棄資源自制的靜脈穿刺模塊能夠提高護生的操作技能水平，并可節(jié)約教學(xué)成本，實現(xiàn)資源的循環(huán)利用，有利于操作教學(xué)[8]；模型的形式多種多樣，例如胎盤、兔耳緣靜脈、小鼠尾靜脈、含莖樹葉等都有作為靜脈穿刺模型的研究[9-11]。模型教學(xué)可輔助理論教學(xué)，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、積極性，提高學(xué)生臨床技能操作能力，縮短學(xué)生臨床適應(yīng)時間等方面具有一定意義。

但本研究還存在一些不足，未消除個體差異對研究結(jié)果的影響。例如，研究中護生雖為隨機分配，但未考慮每位護生個體間能力的差異，同時忽略了隨機分配的患者間血管條件的差異。有待后續(xù)實驗的進一步完善。

總之，臨床實習(xí)是學(xué)校教育的深化和延續(xù)，是理論轉(zhuǎn)化為實踐的最好階段，也是對實習(xí)護生進行綜合訓(xùn)練以及提高綜合素質(zhì)的重要階段[12]。應(yīng)用模型可將理論教學(xué)和模擬實踐教學(xué)更好地結(jié)合，提高教學(xué)質(zhì)量，加深護生對傳染病護理知識點的理解，加強護理操作技能水平，縮短理論和實踐的差距，使他們能盡快掌握穿刺采血護理技術(shù)。帶教老師在教學(xué)過程中也能不斷積累模擬教學(xué)的經(jīng)驗，將此類教學(xué)方式延展到其他護理操作項目中，從而進一步提高了教學(xué)質(zhì)量。通過我科教學(xué)實踐，模型教學(xué)系統(tǒng)在穿刺采血教學(xué)中輔助作用明顯，全面提高了護生對傳染病醫(yī)院門診穿刺采血的認知，提高了護生實踐操作能力和教學(xué)滿意度評分，值得推廣應(yīng)用。

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