趙昌松，張 強，趙汝崗，張 耀，李 鑫，孫 勝

布魯菌病是一種人畜共患性傳染病，是由布氏桿菌感染引起的系統(tǒng)性、感染性疾病。布氏桿菌性脊柱炎是布氏桿菌侵襲脊柱而引起的感染性脊柱炎。我國布魯菌病伴發(fā)脊柱炎患者高達53%[1]。其中，腰椎感染多見，尤其以節(jié)段腰4/5和腰5/骶1最為常見，病理表現(xiàn)主要為椎間盤及鄰近椎體的炎性改變，其次為胸腰段，頸椎少見。通過保守治療，大部分布氏桿菌性脊柱炎可以治愈，但療程較長，患者長期被病痛折磨。除嚴重椎間盤炎、椎管內(nèi)膿腫、馬尾或神經(jīng)根損傷及脊柱不穩(wěn)必須手術干預外，早期癥狀較輕的患者采取手術治療可縮短病程，提高生活質(zhì)量。本研究對應用經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術治療早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者療效進行回顧性分析，以期為早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎手術治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為北京地壇醫(yī)院骨科2011年1月—2017年5月經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術治療的早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎并獲得隨訪的患者。納入標準：確診為腰椎布氏桿菌性脊柱炎，且影像結(jié)果顯示為早期病例，在經(jīng)過藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但腰部局部癥狀無明顯緩解者。排除標準：腰椎腫瘤、腰椎不穩(wěn)以及腰椎化膿性脊柱炎等其他感染；合并認知障礙配合欠佳的患者；凝血功能障礙者；合并心肺功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 至少由2名主治醫(yī)師及以上職稱的工作經(jīng)驗豐富的脊柱組外科醫(yī)生進行閱片（其中至少1名醫(yī)生的職稱應為副高或副高以上），討論并確定手術方案。所有患者均進行腰椎正側(cè)位及過屈過伸側(cè)位X線、腰椎CT及增強MRI檢查。

1.2.2 手術方法 患者側(cè)臥位于手術床上，根據(jù)影像結(jié)果顯示病變重的一側(cè)在上，如兩側(cè)病變程度一樣，任一側(cè)在上均可，腰下墊高，C型臂X線機確定標準腰椎正側(cè)位透視影像。穿刺點一般旁開中線12～14 cm。以1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤麻醉。緩慢穿刺，透視確定達到目標位置。植入導絲，手術刀在進針點皮膚處切口約7 mm，沿導絲位置插入TOMshidi針，并錘擊至目標位置。取出TOMshidi針，順導絲依次使用4、6、7、8 mm骨鉆鉆入，順導絲置入擴張器后再置入工作套管。正側(cè)位片確認工作套管開口端位于病變椎間盤內(nèi)。經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，用經(jīng)皮椎間孔鏡觀察，辨識椎間盤病灶組織，使用配套的不同大小型號的髓核鉗進行病灶清除。反復沖洗病變椎間隙。雙極低溫射頻止血，拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 評價標準 利用術前、術后第1天及末次隨訪三個階段計算疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），自主生活能力Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評價臨床療效，觀察患者的并發(fā)癥和再次手術出現(xiàn)情況。VAS：范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示嚴重疼痛。ODI：包括活動等級（旅行），日常生活自理能力，坐起或下床時是否須要佩戴髂胸腰支具，患者耐受行走的時間，上下樓梯的能力，從坐位站起的能力，疼痛對睡眠質(zhì)量和性生活的影響，以及術后3個月是否達到術前非體力勞動能力等共10項評分，范圍0～5分，0分表示正常功能，5分表示最差功能，總評分0～50分。計分方法：實際得分/（5×答題數(shù)）×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，比較采用重復測量方差分析， P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 入組患者共13例，其中男8例，女5例，年齡范圍在28～61歲之間，平均年齡為45.6歲。病程為3～7個月，平均為5.5個月，均為單節(jié)段病變，腰4/5病變7例，腰5/骶1病變6例，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)均為腰背部疼痛，經(jīng)保守治療后腰背部疼痛緩解不佳。

2.2 圍手術期治療 術前及術后應用多西環(huán)素、利福平、頭孢三代及利復興4聯(lián)抗布魯菌病藥物，規(guī)律、足療程用藥，且該4聯(lián)抗布魯菌病藥物均至少用2周，并給與營養(yǎng)支持治療，必要時進行輸血治療。藥物治療有效，并且血沉、C反應蛋白指標明顯降低后進行手術?；颊呔谛g后1周佩戴腰圍支具下地開始行走活動。

2.3 手術與隨訪 所有患者均順利完成手術。術后隨訪時間為6～15個月，平均為8.9個月。VAS、ODI比術前降低（P均＜0.05），見表1，腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，自主生活能力逐步提高。隨訪期間所有患者術后切口均一期愈合，無局部竇道形成，無脊髓、馬尾或神經(jīng)根及血管損傷發(fā)生，所以均未再行病灶清除融合內(nèi)固定手術治療。

表1 13例患者手術前后VAS及ODI比較（±s）Table1 Comparison of VAS and ODI in 13 patients before and after operation(±s)

表1 13例患者手術前后VAS及ODI比較（±s）Table1 Comparison of VAS and ODI in 13 patients before and after operation(±s)

注：*. 與術前比較，P＜0.05

時間 VAS(分) ODI(%)術前 6.77±0.83 70.00±5.40術后 1 d 2.92±0.76* 38.23±4.73*末次隨訪 1.92±0.76* 14.69±3.64*F值 127.82 3218.50 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

國內(nèi)外有關布氏桿菌性脊柱炎治療的文獻報道有限，目前仍以保守治療為主，大多數(shù)患者可以通過保守治療治愈[2-4]。保守治療包括臥床休息，腰部保護制動，止痛，降溫，營養(yǎng)支持，應用抗生素。保守治療中最重要的是抗生素藥物治療，貫穿保守治療始終。對于應用何種藥物治療，文獻報道不一，但應均遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則[5-6]。根據(jù)WHO第六次聯(lián)合公報所制定的原則，采用四環(huán)素加鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類藥物替換治療。WHO推薦的治療方案為：多西環(huán)素200 mg/d，利福平600～900 mg/d，療程6 周[7]；多西環(huán)素200 mg/d（四環(huán)素2 g/d），鏈霉素1 g/d，多西環(huán)素（四環(huán)素）療程6 周，鏈霉素療程2～3 周[8]。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南（試行）》[9]，本研究采用的治療方案為：多西環(huán)素200 mg/d，利福平600 mg/d，喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，研究結(jié)果顯示該用藥方案可以很好控制布氏桿菌感染。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術治療早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎Figure 1 Treatment of early lumbar brucellar spondylitis by percutaneous transforaminal endoscopic debridement

腰椎布氏桿菌性脊柱炎手術方法仍以病灶清除植骨融合及病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術為主，此外微創(chuàng)手術也較為常見。Katonis等[10]報道了10例布氏桿菌性脊柱炎患者采用經(jīng)皮穿刺切除病變椎間盤組織，置管灌洗，前路或后路病灶切除植骨內(nèi)固定術，療效顯著。段力軍等[11]對18例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者采用C型臂 X線 機引導下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根布氏桿菌性脊柱膿腫穿刺引流加局部藥液沖洗化療：1000～1500 ml/d生理鹽水，1 g強力霉素，1 g鏈霉素沖洗，持續(xù)5～10 d，平均7 d，術后平均隨訪10.8個月，發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)愈合良好，腰部疼痛癥狀明顯改善，治療效果滿意。微創(chuàng)治療主要適用于：單純椎間盤破壞或者伴有椎旁膿腫，且在經(jīng)過藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但局部癥狀無明顯緩解者[12-15]。

椎間孔鏡用于布氏桿菌性脊柱炎病灶清除的報道罕見。目前，椎間孔鏡技術主要用于腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術治療，該技術學習曲線短、安全性高、經(jīng)濟、恢復快、微創(chuàng)，將其用于腰椎布氏桿菌性脊柱炎治療同樣具有微創(chuàng)的特點，可以有效縮短病程，緩解腰背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量，避免發(fā)展為晚期患者。本研究結(jié)果顯示該技術用于早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者的治療效果良好，隨訪患者無須進一步切開病灶清除融合內(nèi)固定手術治療。

此外，對于患者病情早晚期的劃分，目前尚無文獻報道。本研究根據(jù)影像學結(jié)果將布氏桿菌性脊柱炎分為早期及晚期病例。早期病例表現(xiàn)為：X線顯示椎間隙正常或輕度狹窄（椎間隙塌陷低于50%），密度輕度增高，可見較小骨質(zhì)缺損病灶，病灶呈不規(guī)則蟲蝕狀破壞。CT數(shù)據(jù)顯示早期椎間隙正?；蜉p度變窄（椎間隙塌陷低于50%），相鄰椎體的上下椎體面亦可見骨質(zhì)破壞，多為相鄰椎體終板及終板下局灶性骨質(zhì)破壞，以邊緣性骨破壞最常見，多為直徑2～5 mm的類圓形低密度區(qū)，未見死骨。MRI數(shù)據(jù)顯示早期病變椎間盤組織T1加權像（T1 weighted imaging, T1WI）呈稍低信號或等信號，T2WI及壓脂 T2WI 呈不均勻混雜高信號，增強后不均勻強化，可伴有椎旁膿腫。

由于本研究對患者隨訪時間不長，病例數(shù)不多，對于經(jīng)椎間孔鏡病灶清除術治療的早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者是否可以避免發(fā)展為晚期須進一步觀察。但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，椎間孔鏡是早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者的一種有效治療手段，有助于提高患者生活質(zhì)量，使患者盡快緩解疼痛，恢復健康。

[1]章鵬，楊新明，孟憲勇．布魯桿菌性脊柱炎的診斷和治療進展［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2013，23 (11):1029-1032.

[2]楊新明，石蔚，陰彥林，等. 布氏桿菌性脊柱炎流行病學調(diào)查和臨床藥物治療的相關研究［J］. 實用醫(yī)學雜志，2008，24(9):1632-1634.

[3]Saltoglu N, Tasova Y, Inal AS, et al. Efficacy of rifampicin plus doxycycline versus rifampicin plus quinolone in the treatment of brucellosis［J］. Saudi Med J, 2002, 23(8):921-924.

[4]Turgut M, Turgut AT, Kosar U. Spinal brucellosis:Turkish experience based on 452 cases published during the last century［J］.Acta Neurochir(Wien), 2006, 148(10):1033-1044.

[5]Rahil AI, Othman M, Ibrahim W, et al. Brucellosis in Qatar: A retrospective cohort study［J］. Qatar Med J, 2014, 2014(1):25-30.

[6]Hashemi SH, Gachkar L, Keramat F, et al. Comparison of doxycycline-streptomycin, doxycycline-rifampin, and ofloxacinrifampin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial［J］. Int J Infect Dis, 2012, 16(4):e247-e251.

[7]Bozgeyik Z, Ozdemir H, Demirdag K, et al. Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis［J］. Eur J Radiol, 2008,67(1):153-158.

[8]Andriopoulos P, Tsironi M, Deftereos S, et al. Acute brucellosis:presentation, diagnosis, and treatment of 144 cases［J］. Int J Infect Dis , 2007, 11(1):52-57.

[9]布魯氏菌病診療指南（試行）［J］. 傳染病信息，2012，25(6):323-324，359.

[10]Katonis P, Tzermiadianos M, Gikas A, et al. Surgical treatment of spinal brucellosis ［J］. Clin Orthop Relat Res, 2006, 444:66-72.

[11]段力軍，武永剛，阿爾賓，等．布氏菌性脊柱炎的微創(chuàng)手術治療［J］. 中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，8(1):78-80.

[12]Yilmaz E, Parlak M, Akalin H, et al. Brucellar spondylitis: review of 25 cases ［J］. J Clin Rheumatol, 2004, 10(6):300-307.

[13]楊新明，孟憲勇，張瑛，等. 手術治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2012，22(7):600-606.

[14]買爾旦·買買提，田娟，盛偉斌，等. 布魯桿菌病性脊柱炎的診斷與手術治療［J］. 中華骨科雜志，2012，32(4):323-330.

[15]Hadjipavlou AG, Katonis PK, Gaitanis IN, et al. Percutaneous transpedicular discectomy and drainage in pyogenic spondylodiscitis［J］. Eur Spine J, 2004, 13(8):707-713.