趙昌松，張 強(qiáng)，趙汝崗，張 耀，李 鑫，孫 勝

布魯菌病是一種人畜共患性傳染病，是由布氏桿菌感染引起的系統(tǒng)性、感染性疾病。布氏桿菌性脊柱炎是布氏桿菌侵襲脊柱而引起的感染性脊柱炎。我國布魯菌病伴發(fā)脊柱炎患者高達(dá)53%[1]。其中，腰椎感染多見，尤其以節(jié)段腰4/5和腰5/骶1最為常見，病理表現(xiàn)主要為椎間盤及鄰近椎體的炎性改變，其次為胸腰段，頸椎少見。通過保守治療，大部分布氏桿菌性脊柱炎可以治愈，但療程較長，患者長期被病痛折磨。除嚴(yán)重椎間盤炎、椎管內(nèi)膿腫、馬尾或神經(jīng)根損傷及脊柱不穩(wěn)必須手術(shù)干預(yù)外，早期癥狀較輕的患者采取手術(shù)治療可縮短病程，提高生活質(zhì)量。本研究對應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術(shù)治療早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者療效進(jìn)行回顧性分析，以期為早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為北京地壇醫(yī)院骨科2011年1月—2017年5月經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術(shù)治療的早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎并獲得隨訪的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腰椎布氏桿菌性脊柱炎，且影像結(jié)果顯示為早期病例，在經(jīng)過藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但腰部局部癥狀無明顯緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎腫瘤、腰椎不穩(wěn)以及腰椎化膿性脊柱炎等其他感染；合并認(rèn)知障礙配合欠佳的患者；凝血功能障礙者；合并心肺功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 至少由2名主治醫(yī)師及以上職稱的工作經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱組外科醫(yī)生進(jìn)行閱片（其中至少1名醫(yī)生的職稱應(yīng)為副高或副高以上），討論并確定手術(shù)方案。所有患者均進(jìn)行腰椎正側(cè)位及過屈過伸側(cè)位X線、腰椎CT及增強(qiáng)MRI檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位于手術(shù)床上，根據(jù)影像結(jié)果顯示病變重的一側(cè)在上，如兩側(cè)病變程度一樣，任一側(cè)在上均可，腰下墊高，C型臂X線機(jī)確定標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位透視影像。穿刺點(diǎn)一般旁開中線12～14 cm。以1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤麻醉。緩慢穿刺，透視確定達(dá)到目標(biāo)位置。植入導(dǎo)絲，手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處切口約7 mm，沿導(dǎo)絲位置插入TOMshidi針，并錘擊至目標(biāo)位置。取出TOMshidi針，順導(dǎo)絲依次使用4、6、7、8 mm骨鉆鉆入，順導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器后再置入工作套管。正側(cè)位片確認(rèn)工作套管開口端位于病變椎間盤內(nèi)。經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，用經(jīng)皮椎間孔鏡觀察，辨識椎間盤病灶組織，使用配套的不同大小型號的髓核鉗進(jìn)行病灶清除。反復(fù)沖洗病變椎間隙。雙極低溫射頻止血，拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 利用術(shù)前、術(shù)后第1天及末次隨訪三個階段計(jì)算疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），自主生活能力Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評價臨床療效，觀察患者的并發(fā)癥和再次手術(shù)出現(xiàn)情況。VAS：范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。ODI：包括活動等級（旅行），日常生活自理能力，坐起或下床時是否須要佩戴髂胸腰支具，患者耐受行走的時間，上下樓梯的能力，從坐位站起的能力，疼痛對睡眠質(zhì)量和性生活的影響，以及術(shù)后3個月是否達(dá)到術(shù)前非體力勞動能力等共10項(xiàng)評分，范圍0～5分，0分表示正常功能，5分表示最差功能，總評分0～50分。計(jì)分方法：實(shí)際得分/（5×答題數(shù)）×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，比較采用重復(fù)測量方差分析， P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 入組患者共13例，其中男8例，女5例，年齡范圍在28～61歲之間，平均年齡為45.6歲。病程為3～7個月，平均為5.5個月，均為單節(jié)段病變，腰4/5病變7例，腰5/骶1病變6例，無腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)均為腰背部疼痛，經(jīng)保守治療后腰背部疼痛緩解不佳。

2.2 圍手術(shù)期治療 術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用多西環(huán)素、利福平、頭孢三代及利復(fù)興4聯(lián)抗布魯菌病藥物，規(guī)律、足療程用藥，且該4聯(lián)抗布魯菌病藥物均至少用2周，并給與營養(yǎng)支持治療，必要時進(jìn)行輸血治療。藥物治療有效，并且血沉、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)明顯降低后進(jìn)行手術(shù)。患者均于術(shù)后1周佩戴腰圍支具下地開始行走活動。

2.3 手術(shù)與隨訪 所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪時間為6～15個月，平均為8.9個月。VAS、ODI比術(shù)前降低（P均＜0.05），見表1，腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，自主生活能力逐步提高。隨訪期間所有患者術(shù)后切口均一期愈合，無局部竇道形成，無脊髓、馬尾或神經(jīng)根及血管損傷發(fā)生，所以均未再行病灶清除融合內(nèi)固定手術(shù)治療。

表1 13例患者手術(shù)前后VAS及ODI比較（±s）Table1 Comparison of VAS and ODI in 13 patients before and after operation(±s)

表1 13例患者手術(shù)前后VAS及ODI比較（±s）Table1 Comparison of VAS and ODI in 13 patients before and after operation(±s)

注：*. 與術(shù)前比較，P＜0.05

時間 VAS(分) ODI(%)術(shù)前 6.77±0.83 70.00±5.40術(shù)后 1 d 2.92±0.76* 38.23±4.73*末次隨訪 1.92±0.76* 14.69±3.64*F值 127.82 3218.50 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

國內(nèi)外有關(guān)布氏桿菌性脊柱炎治療的文獻(xiàn)報道有限，目前仍以保守治療為主，大多數(shù)患者可以通過保守治療治愈[2-4]。保守治療包括臥床休息，腰部保護(hù)制動，止痛，降溫，營養(yǎng)支持，應(yīng)用抗生素。保守治療中最重要的是抗生素藥物治療，貫穿保守治療始終。對于應(yīng)用何種藥物治療，文獻(xiàn)報道不一，但應(yīng)均遵循“長期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則[5-6]。根據(jù)WHO第六次聯(lián)合公報所制定的原則，采用四環(huán)素加鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類藥物替換治療。WHO推薦的治療方案為：多西環(huán)素200 mg/d，利福平600～900 mg/d，療程6 周[7]；多西環(huán)素200 mg/d（四環(huán)素2 g/d），鏈霉素1 g/d，多西環(huán)素（四環(huán)素）療程6 周，鏈霉素療程2～3 周[8]。根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（原衛(wèi)生部）2012年印發(fā)的《布魯氏菌病診療指南（試行）》[9]，本研究采用的治療方案為：多西環(huán)素200 mg/d，利福平600 mg/d，喹諾酮類及三代頭孢菌素類藥物，研究結(jié)果顯示該用藥方案可以很好控制布氏桿菌感染。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡病灶清除術(shù)治療早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎Figure 1 Treatment of early lumbar brucellar spondylitis by percutaneous transforaminal endoscopic debridement

腰椎布氏桿菌性脊柱炎手術(shù)方法仍以病灶清除植骨融合及病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)為主，此外微創(chuàng)手術(shù)也較為常見。Katonis等[10]報道了10例布氏桿菌性脊柱炎患者采用經(jīng)皮穿刺切除病變椎間盤組織，置管灌洗，前路或后路病灶切除植骨內(nèi)固定術(shù)，療效顯著。段力軍等[11]對18例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者采用C型臂 X線 機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根布氏桿菌性脊柱膿腫穿刺引流加局部藥液沖洗化療：1000～1500 ml/d生理鹽水，1 g強(qiáng)力霉素，1 g鏈霉素沖洗，持續(xù)5～10 d，平均7 d，術(shù)后平均隨訪10.8個月，發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)愈合良好，腰部疼痛癥狀明顯改善，治療效果滿意。微創(chuàng)治療主要適用于：單純椎間盤破壞或者伴有椎旁膿腫，且在經(jīng)過藥物治療后全身癥狀獲得好轉(zhuǎn)，但局部癥狀無明顯緩解者[12-15]。

椎間孔鏡用于布氏桿菌性脊柱炎病灶清除的報道罕見。目前，椎間孔鏡技術(shù)主要用于腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術(shù)治療，該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短、安全性高、經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)快、微創(chuàng)，將其用于腰椎布氏桿菌性脊柱炎治療同樣具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，可以有效縮短病程，緩解腰背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量，避免發(fā)展為晚期患者。本研究結(jié)果顯示該技術(shù)用于早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者的治療效果良好，隨訪患者無須進(jìn)一步切開病灶清除融合內(nèi)固定手術(shù)治療。

此外，對于患者病情早晚期的劃分，目前尚無文獻(xiàn)報道。本研究根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將布氏桿菌性脊柱炎分為早期及晚期病例。早期病例表現(xiàn)為：X線顯示椎間隙正常或輕度狹窄（椎間隙塌陷低于50%），密度輕度增高，可見較小骨質(zhì)缺損病灶，病灶呈不規(guī)則蟲蝕狀破壞。CT數(shù)據(jù)顯示早期椎間隙正?；蜉p度變窄（椎間隙塌陷低于50%），相鄰椎體的上下椎體面亦可見骨質(zhì)破壞，多為相鄰椎體終板及終板下局灶性骨質(zhì)破壞，以邊緣性骨破壞最常見，多為直徑2～5 mm的類圓形低密度區(qū)，未見死骨。MRI數(shù)據(jù)顯示早期病變椎間盤組織T1加權(quán)像（T1 weighted imaging, T1WI）呈稍低信號或等信號，T2WI及壓脂 T2WI 呈不均勻混雜高信號，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可伴有椎旁膿腫。

由于本研究對患者隨訪時間不長，病例數(shù)不多，對于經(jīng)椎間孔鏡病灶清除術(shù)治療的早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者是否可以避免發(fā)展為晚期須進(jìn)一步觀察。但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，椎間孔鏡是早期腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者的一種有效治療手段，有助于提高患者生活質(zhì)量，使患者盡快緩解疼痛，恢復(fù)健康。

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