勞云飛，董興齊，李惠琴，李田舒，樓金成，陳慶玲，李 俠，段祝聰，曹東冬，李品銀，周曾全，5

(1.云南省艾滋病關(guān)愛中心，云南 昆明 650301；2.德宏州衛(wèi)計(jì)委，云南 芒市 678400；3.德宏州第一人民醫(yī)院，云南 芒市 678400；4.瑞麗市民族醫(yī)院，云南 瑞麗 678600)5.云南藍(lán)天艾滋防治中心，云南 昆明 650301)

PDCA循環(huán)工作法由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家威廉·愛德華茲·戴明(William Edwards Deming)推出，又稱為戴明循環(huán)(簡(jiǎn)稱戴明環(huán))，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序。PDCA是“計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Act)”四個(gè)環(huán)節(jié)所對(duì)應(yīng)的英文單詞的首字母[1，2]。在質(zhì)量管理中，PDCA循環(huán)得到廣泛應(yīng)用，并取得很好的效果，這種方法就是按照“計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理”四個(gè)階段的順序從事管理工作，并且循環(huán)不斷進(jìn)行的一種科學(xué)管理方法[1，2，7]。實(shí)踐證明，此方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理過程之外，還對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著特殊意義[3，4，7]。

云南省從2004年年末開始全面啟動(dòng)艾滋病抗病毒治療[5]，治療覆蓋面和治療效果有了持續(xù)上升[6]。隨著治療工作的不斷深入和發(fā)展，抗病毒治療的臨床管理需要規(guī)范化和系統(tǒng)化的質(zhì)量控制模式，從把較少的年度指標(biāo)作為評(píng)價(jià)依據(jù)擴(kuò)展到過程管理、細(xì)節(jié)管理和流程管理。云南省從2014年開始探索細(xì)化全省的艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制工作，現(xiàn)將抗病毒治療管理采用PDCA循環(huán)的P步驟進(jìn)行介紹，為提高服務(wù)質(zhì)量和治療效果提供參考。

1 P(計(jì)劃)步驟解讀

P(計(jì)劃)步驟就是分析現(xiàn)狀、找出問題、指導(dǎo)實(shí)施計(jì)劃的過程，利用數(shù)據(jù)資料說明現(xiàn)狀和問題。逐個(gè)分析影響質(zhì)量的各種原因，確定主要原因。針對(duì)主要原因研究和制訂措施，提出改進(jìn)計(jì)劃，如圖1所示。

圖1 艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制工作PDCA循環(huán)圖

2 分析現(xiàn)狀和問題的幾種方式

2.1 個(gè)案追蹤法

在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中，評(píng)價(jià)者選擇一名抗病毒治療失敗的患者進(jìn)行訪談；再基于此患者情況，對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，同時(shí)查閱相關(guān)病歷等資料。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗病毒治療服務(wù)的路徑進(jìn)行追蹤、分析和評(píng)價(jià)?？梢詮腍IV陽性篩查告知的內(nèi)容、門診治療方案、治療前后咨詢、隨訪管理等進(jìn)行訪談和病歷查閱；也可以根據(jù)需要，從中間某個(gè)部分開始追蹤，見圖2。

以抗病毒治療失敗的患者的隨訪情況為例進(jìn)行個(gè)案追蹤，了解該患者在門診接受治療的程序和步驟，所獲得的宣教、依從性評(píng)估和檢測(cè)、監(jiān)督等，患者出現(xiàn)了異常情況的處理(包括其他部門)，見圖3。

圖2 個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑

圖3 就抗病毒治療病人隨訪進(jìn)行個(gè)案追蹤的內(nèi)容

2.2 系統(tǒng)追蹤法

系統(tǒng)追蹤法指組織相關(guān)人員對(duì)抗病毒治療、護(hù)理、關(guān)懷和患者管理的質(zhì)量進(jìn)行討論，包括整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、抗病毒治療診療流程、數(shù)據(jù)分析和利用、以往質(zhì)量改進(jìn)采取的跟進(jìn)行動(dòng)和處理效果，按門診管理、患者管理、治療處置、信息管理和人員能力5個(gè)領(lǐng)域收集信息和評(píng)價(jià)，找到最可能影響抗病毒治療工作，需改進(jìn)的問題即聚焦領(lǐng)域，見圖4。

2.3 梳理出可供篩選的聚焦區(qū)域

通過個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，分析和評(píng)價(jià)對(duì)艾滋病抗病毒治療質(zhì)量控制有較大影響、有共性和代表性的問題進(jìn)入聚焦區(qū)域，共有18個(gè)聚焦區(qū)域：ART病人CD4檢測(cè)、病毒載量(VL)檢測(cè)、當(dāng)年檢測(cè)VL病人中病毒抑制(即低于檢測(cè)下限)、CD4<200的病人當(dāng)年服用復(fù)方新諾明情況、ART病人中合并結(jié)核感染的雙感患者結(jié)核治療、ART患者治療依從性/脫失、ART患者的死亡、抗病毒藥物耐藥、藥物急性和慢性毒副反應(yīng)的檢測(cè)和處理、抗病毒藥物的合理應(yīng)用、艾滋病合并乙肝或丙肝、ART中吸毒人員的治療情況、醫(yī)院內(nèi)部科室之間的相互支持和配合、多部門(防艾辦、醫(yī)院、CDC、婦幼)相互支持和配合、ART信息的管理和利用、ART隊(duì)伍、存活感染者和病人正在ART的比例。

2.4 應(yīng)用決策矩陣確定優(yōu)先聚焦領(lǐng)域

設(shè)定基線標(biāo)準(zhǔn)，通過打分、展示最終確定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過評(píng)分確定質(zhì)量改進(jìn)的聚焦領(lǐng)域，在定義的時(shí)間內(nèi)(如12個(gè)月)對(duì)選擇優(yōu)先聚焦領(lǐng)域進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作[8]。

圖4 抗病毒治療質(zhì)量管理系統(tǒng)追蹤法的內(nèi)容和步驟

在“優(yōu)先聚焦領(lǐng)域”，抗病毒治療團(tuán)隊(duì)成員集思廣益，根據(jù)系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤法得出的結(jié)論討論列出當(dāng)前抗病毒治療工作的優(yōu)先聚焦領(lǐng)域。從“重要性”、“可操控性”、“改進(jìn)成功可能性”、“產(chǎn)生的影響”等按1～5分(5分最高)，也可以添加其他的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如“成本”等進(jìn)行打分。選擇總分最高的領(lǐng)域或幾個(gè)領(lǐng)域作為今后在限定的時(shí)間內(nèi)需要做的質(zhì)量改進(jìn)工作。

3 范例P(計(jì)劃)步驟

通過決策矩陣，進(jìn)行優(yōu)先聚焦，篩選出“患者依從性低”為優(yōu)先聚焦領(lǐng)域。以“患者依從性低”為主題。依照PDCA循環(huán)提高患者依從性，先開展P(計(jì)劃)的步驟。

3.1 分析現(xiàn)狀，找出問題

累計(jì)接受抗病毒治療300名患者，其中累計(jì)脫失45名(15%)，近幾年，年脫失率在4%左右，部分患者是反復(fù)重新治療又終止治療。

3.2 回顧性調(diào)查

科主任、醫(yī)生、護(hù)士、同伴志愿者參與調(diào)查和共同討論，從社會(huì)環(huán)境、藥物影響、患者自身、醫(yī)務(wù)人員和管理五個(gè)方面進(jìn)行了現(xiàn)狀分析，逐個(gè)梳理各種影響患者依從性差的因素，見圖5。

圖5 抗病毒治療患者依從性差的魚骨圖分析

3.3 明確主要影響因素

在魚骨圖列出的原因中，大家采用決策矩陣通過討論和評(píng)分，依據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有關(guān)、在自身范疇內(nèi)能解決和改善、最需要優(yōu)先解決原則，明確了三個(gè)最主要的因素。

3.3.1 患者缺乏治療意愿

衛(wèi)生行政主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院和疾病預(yù)防控制中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者治療意愿的重要性認(rèn)識(shí)不足，為了完成治療任務(wù)數(shù)，未對(duì)患者進(jìn)行充分的咨詢和教育就匆忙給患者開啟抗病毒治療。病人未能清楚知道一些要點(diǎn)，包括目前治療的效果普遍較好，按時(shí)按量服藥可以重新獲得健康開啟正常的生活和工作，盡早在免疫功能下降前開始服藥可以防止其他疾病的發(fā)生，治療期間的減免政策。

3.3.2 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依從性教育不夠

包括對(duì)依從性教育的重要性認(rèn)識(shí)不足，自身知識(shí)儲(chǔ)備不夠，沒有規(guī)范的依從性教育的清單，缺乏與病人交流和咨詢的技巧，或者是接診病人量大而一對(duì)一交流時(shí)間少。

3.3.3 藥物副反應(yīng)的影響

病人未被提前告知發(fā)生不舒服要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生就診，醫(yī)生由于能力等方面未及時(shí)處理毒副反應(yīng)，病人不知某些藥物毒副反應(yīng)是在可控范圍而自行停藥。

3.4 針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃

3.4.1 質(zhì)量改進(jìn)達(dá)到的目標(biāo)

提高所有治療患者的依從性，把年脫失率降至3%以下。

3.4.2 人員分工和職責(zé)

①質(zhì)量改進(jìn)負(fù)責(zé)人為科室主任，負(fù)責(zé)定期監(jiān)督和指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)工作的實(shí)施，每2個(gè)月查看工作進(jìn)展和相關(guān)指標(biāo)，包括新入組人數(shù)、脫失人數(shù)、隊(duì)列保持率和治療比例。②質(zhì)量改進(jìn)工作人員分工。負(fù)責(zé)治療護(hù)士：將脫失的患者信息進(jìn)行梳理，通過當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心找到患者，并且動(dòng)員患者重新接受治療；對(duì)正在接受治療的患者，重新進(jìn)行規(guī)范的依從性教育；尤其對(duì)病毒載量及CD4檢測(cè)不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。負(fù)責(zé)治療醫(yī)生：對(duì)患者發(fā)生的藥物副反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理；定期查看指標(biāo)進(jìn)展情況。同伴教育員：更多參與到對(duì)病人的面對(duì)面咨詢教育中。③外界支持，包括省級(jí)和州市級(jí)的培訓(xùn)和專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

3.4.3 完成期限

一年。

3.4.4 如何完成

一是增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者接受治療意愿的認(rèn)識(shí)和重視：科室主任組織，就病人接受意愿與治療的相關(guān)性進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，請(qǐng)依從性較好的患者參加，進(jìn)行現(xiàn)身說法，或者邀請(qǐng)其他治療工作開展較好的治療點(diǎn)醫(yī)生交流經(jīng)驗(yàn)；反復(fù)多次，內(nèi)部達(dá)成一致，抗病毒治療工作一定要重視患者的治療意愿。

二是醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范治療的原則做好患者治療前的準(zhǔn)備工作，每次病人就診隨訪，均對(duì)患者進(jìn)行治療意愿的評(píng)估，包括詢問其對(duì)艾滋病治療的知識(shí)、抗病毒治療的效果、以及如何考慮自己的治療、目前的問題及想法，依據(jù)其答復(fù)的問題和態(tài)度，給以專門的更正和建議；組織小組活動(dòng)，以老病人帶動(dòng)新病人的方式，讓其更了解治療的流程。

三是對(duì)于“患者做好了治療前的準(zhǔn)備再服藥治療”做法：請(qǐng)縣衛(wèi)計(jì)局防艾辦定期組織會(huì)議，參會(huì)人員包括縣區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心的領(lǐng)導(dǎo)和艾滋科的工作人員，共同討論目前未入組和失訪患者的具體情況，分析其未治療和停藥的原因，闡述臨床治療的必要條件，達(dá)成縣治療點(diǎn)、疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多方合作信息分享，促進(jìn)入組或再次入組所需的協(xié)作工作機(jī)制和工作內(nèi)容，多方接受“患者做好了治療前的準(zhǔn)備再服藥治療”是保證治療持續(xù)開展的重要前提，為此，各部門在檢測(cè)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)做好咨詢工作，提升患者的認(rèn)識(shí)和治療意愿。

四是醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)依從性教育的知識(shí)及咨詢技巧：通過省艾滋病關(guān)愛中心找到近年來的依從性教育的培訓(xùn)課件，科室定期組織學(xué)習(xí)；利用外部資源，到省、州市級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修和示范指導(dǎo)。

五是制定不同治療時(shí)期、不同類型患者的依從性教育清單和流程，包括一對(duì)一的情況和小組集體教育的情況，可以采用省艾滋病關(guān)愛中心制作的清單和流程根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r加以修改。

六是按照清單對(duì)患者重新進(jìn)行規(guī)范的依從性教育：參與咨詢工作的醫(yī)生、護(hù)士和志愿者均要熟悉依從性教育清單和流程，講述每個(gè)知識(shí)點(diǎn)，根據(jù)評(píng)價(jià)病人的知曉情況，進(jìn)行重點(diǎn)咨詢和教育。

七是醫(yī)生及時(shí)處理患者治療進(jìn)程中出現(xiàn)的藥物毒副反應(yīng)：充分利用云南省抗病毒治療數(shù)據(jù)的信息管理及預(yù)警系統(tǒng)[9]，篩選出毒副反應(yīng)的病例，按照《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[10]及時(shí)進(jìn)行處理，有疑問之處，向州市級(jí)或省級(jí)機(jī)構(gòu)尋求技術(shù)支持。

八是志愿者對(duì)未按期隨訪的或者治療效果不好的患者進(jìn)行跟進(jìn)：每周篩選出未如期隨訪和治療效果不好的病人名單，志愿者通過打電話與其溝通，了解情況的過程中進(jìn)行咨詢和教育，提醒其依從性的重要性，讓其盡快到治療點(diǎn)進(jìn)行隨訪；對(duì)于特殊病人，進(jìn)行家訪以及請(qǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)助。

[1]W·愛德華茲·戴明，漢清，戴久永.戴明論質(zhì)量管理[M].海口：海南出版社，2003.

[2]威廉·愛德華茲·戴明，喬伊斯·尼爾森·奧爾西尼.裴詠銘譯.戴明管理思想精要：質(zhì)量管理之父的領(lǐng)導(dǎo)力[M].北京：西苑出版社，2014.

[3]BERESKIE T，RODRIGUEZ MJ，SADIQ R.ENVIRON MANAGE.Drinking Water Management and Governance in Canada：An Innovative Plan-Do-Check-Act(PDCA) Framework for a Safe Drinking Water Supply[J].Environ Manage，2017，60(2)：243-262.

[4]Delespaul PA.Routine outcome measurement in the Netherlands-A focus on benchmarking[J].Int Rev Psychiatry，2015，27(4)：320-328.

[5]樊移山，周曾全，王 玉，等.云南省艾滋病抗病毒治療工作模式現(xiàn)狀[J].中國艾滋病性病，2009，15(6)：627-628.

[6]勞云飛，李惠琴，陳慶玲，等.云南省第三輪防治艾滋病人民戰(zhàn)爭(zhēng)抗病毒治療工作評(píng)估[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2017，31(3)：58-60.

[7]王建安.活學(xué)活用PDCA：醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量管理70例[M].北京：光明日?qǐng)?bào)出版社，2014.

[8]劉庭芳，劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[9]樓金成，勞云飛，李惠琴，等，基于中國CDC抗病毒治療數(shù)據(jù)的信息管理及預(yù)警系統(tǒng)的開發(fā)和運(yùn)用[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2016，30(8)：56-59.

[10]編寫組.國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.