劉小梅，張燕萍，樓 燁，鄭振佺

(1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350122；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建 福州 350101)

績效管理是基層衛(wèi)生綜合改革的重要內容。開展績效考核可以有效加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的控制，完善服務功能，調動醫(yī)務人員積極性，提高服務質量和工作效率[1]。陳竺部長曾在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體會改革工作會議上強調，“要進一步深化人事分配制度改革，建立有效的績效考核和激勵機制，充分調動醫(yī)務人員的積極性。要注意向關鍵崗位、骨干力量和做出突出貢獻的人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”[2]。近年來，福建省龍巖市長汀縣在績效管理制度方面進行了不斷的探索研究，于2016年采取了治理型市場化機制與績效管理制度相結合的一種復合型的績效考核體系，實行“雙考核、雙掛鉤”的績效管理制度，其考核結果與績效工資掛鉤，充分調動了基層工作人員的工作積極性，激活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的活力。本文從長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員對績效管理方案(制度)的評價入手，分析績效管理制度評價的影響因素，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定、實施績效管理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣的方法，按業(yè)務收入水平對福建省長汀縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員進行問卷調查。根據(jù)2016年各衛(wèi)生院的業(yè)務收入水平將其分為三類：收入≥1000萬元為第一類，抽取6家衛(wèi)生院；500萬元～1000萬元為第二類，抽取7家衛(wèi)生院；100萬元～500萬元為第三類，抽取5家衛(wèi)生院?？紤]三類衛(wèi)生院平均工作人員構成比約為3∶2∶1，因此對一類衛(wèi)生院抽取30個工作人員，二類衛(wèi)生院抽取20個工作人員，三類衛(wèi)生院抽取10個工作人員。共抽取370名工作人員做問卷調查，回收有效問卷353份，問卷有效率98.32%。

1.2 研究內容

采用本課題組自行設計的《長汀基層衛(wèi)生機構績效管理實施情況暨優(yōu)化方案調查問卷》對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員進行問卷調查。調查主要內容：①基本情況(包括性別、年齡、崗位、職稱和編制等)；②對目前績效管理制度和績效工資制度的評價(包括績效考核的了解程度、績效管理科學性的評價、績效工資收入及績效工資收入占比等)；③既有績效方案執(zhí)行過程及結果反饋(包括進行績效考核時工作人員的態(tài)度、績效管理制度執(zhí)行的評價、績效考核結果反饋等)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 進行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫，錄入的過程中嚴格檢查前后相關數(shù)據(jù)的邏輯關系，采用SPSS 23.0軟件包進行統(tǒng)計分析。問卷內容采用描述性統(tǒng)計分析；影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

353名被調查者中，女性居多(占71.95%)；年齡主要集中在30歲以下(占67.14%)；在崗在編的有198人(56.10%)，在崗不在編的有155人(43.92%)；崗位類型以臨床和護理崗為主，后勤及其他崗位的人較少；超過一半的人為初級職稱(占68.56%)，中級及以上職稱的人較少(僅為11.33%)；工作年限主要集中在5 a以下和5～10 a，15 a以上者較少，詳見表1。

表1 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院353例調查對象的基本情況

2.2 對績效管理方案的評價及影響因素分析

2.2.1 工作人員對本單位績效管理方案評價結果

采用自制量表對績效管理方案進行評價，共涉及10個項目。對績效管理方案的評價，采用5分計分法，5分表示對績效管理方案非常滿意，1分表示對績效管理方案非常不滿意，分值越高表明評價越高，總分為50分。

長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價結果見表2。結果顯示，10項績效管理評價條目中獲得1～3分的共有1035人次(占29.32%)，而獲得4～5分的共有2495人次(占70.68%)。其中，工作人員對績效管理制度執(zhí)行的評價最高，得分在4～5分的有288人(占81.59%)；工作人員對業(yè)績及績效薪酬、績效管理的評價最低，得分在4～5分的分別有212人(占60.06%)、210人(占59.50%)。提示長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員對現(xiàn)有的績效管理方案較為滿意。

表2 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價結果 n(%)

2.2.2 績效管理方案評價的影響因素分析

對績效管理方案評價得分進行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表3、表4。應用統(tǒng)計學知識對自變量進行篩選，最終將崗位類別、職稱、工作年限、考核周期、績效工資、績效工資占比、是否參與方案制訂、是否進行培訓與宣傳納入模型進行分析。

表3 績效管理方案評價影響因素分析的定量變量賦值情況

表4 績效管理方案評價影響因素分析的定性變量的啞變量賦值情況

結果顯示績效管理方案評價的得分與崗位類別、績效工資占月工資比例、績效工資、工作年限、是否參與績效方案制定以及單位內部是否進行績效方案的培訓與宣傳有關(P<0.05)，與職稱、考核周期無關(見表5)。其中臨床和護理崗位人員對績效管理方案滿意度評分明顯低于后勤及其他崗位工作人員；工作年限在5～10a和11～15a的工作人員的滿意度評分明顯高于工作年限在15a以上的工作人員；有參與績效方案制定及單位內部進行過方案培訓與宣傳的工作人員的滿意度評價得分明顯高于沒有參與績效方案制定、單位內部沒有進行方案的培訓與宣傳的員工；績效工資、績效工資占月工資比例越高，工作人員對績效管理方案的評價得分越高。

表5 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案評價的影響因素分析

注：*P<0.05

進一步對不同崗位的工作人員績效評價得分進行非參數(shù)Kruskal-wallis檢驗發(fā)現(xiàn)，不同崗位的績效評價得分有差別(H=27.431，P<0.001)，不同崗位績效方案評價平均值由低到高排列：臨床和護理崗<醫(yī)技、藥劑崗位<公衛(wèi)崗位<后勤及其他<行政管理(見表6)。

表6 長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同崗位績效管理方案評價得分的平均值

3 討論與建議

3.1 不同崗位績效考核評價得分不同

適宜的績效考核及分配制度，可以使基層工作人員的個人價值得以充分體現(xiàn)，基層服務工作效率得以提高，有利于推動基層衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)發(fā)展[3]。本研究結果顯示，長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對現(xiàn)有績效考核的滿意度評價得分大部分集中于31～40分和41～50分(總體滿意度得分為50分)，提示長汀縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員對績效管理方案的滿意度較高。

非參數(shù)檢驗結果表明，不同崗位人員績效管理評價得分有差異。其中，臨床和護理崗的績效管理評價得分的平均值最低，這可能與績效管理制度沒有按照工作崗位、工作性質進行設計有關，也有可能與崗位績效考核指標的設計沒有體現(xiàn)各崗位價值貢獻的大小[4，5]有關。長汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)護人員的績效考核指標主要是服務數(shù)量、服務質量、服務效果以及居民滿意度等方面。大多數(shù)衛(wèi)生院雖有針對不同的崗位設計不同的績效考核方案，但崗位績效考核指標的設計過于簡單，考核指標中客觀指標較少，諸如是否認真執(zhí)行、嚴格執(zhí)行的主觀指標較多，評分標準較為簡單。小部分衛(wèi)生院仍沿用傳統(tǒng)的績效考核方案，對所有的工作人員使用統(tǒng)一的考核標準。調查結果顯示，54.11%的人認為在進行績效考核時不同的崗位和職位應用不同系數(shù)加權績效，系數(shù)的制定由各科室代表給每個崗位打分制定；30.59%的人認為在進行績效考核時不同崗位和職位應用不同系數(shù)加權績效，系數(shù)的制定由當年的工作目標分配權重制定。提示在績效管理制度的建立過程中，應必須充分考慮考核對象間的差異，按照工作崗位、工作性質和工作內容來制定不同的績效考核方案。如對全科醫(yī)生的績效考核應該和基本醫(yī)療的核心工作指標結合起來，以服務數(shù)量、服務質量和患者滿意度為二級指標，并在二級指標的基礎上制定相應的三級指標，針對三級指標確定相應的具體考核方法[6]。

3.2 加強對績效管理理念的引導與滲透

3.2.1 員工參與績效管理方案的制定，提高員工對績效管理的認可度

績效管理制度是推進基層醫(yī)療機構內部運行機制改革、保證基層醫(yī)療機構的服務效率、提高工作人員積極性和工作熱情的重要因素[7]。研究顯示，科學合理的績效管理制度能有效的調動員工工作的積極性，引導員工的工作重心與基層醫(yī)療機構的發(fā)展方向保持一致[8]。本次調查問卷發(fā)現(xiàn)215人(60.91%)參與了本單位內部績效考核方案的制定(包括制定過程中的討論)，多元線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)參與績效考核方案制定的工作人員對績效管理制度評價的滿意度得分明顯高于沒有參與方案制定的員工。通過進一步問卷調查發(fā)現(xiàn)353人中70.25%的人認為績效考核的目標和內容應由管理人員和員工事先商量決定，278人(78.75%)認為單位開展績效管理制度有助于調動工作積極性，提示科學合理的績效管理方案的制定需要管理人員與員工共同商量決定。開展績效管理應堅持績效考核的導向性，績效考核方案應結合基層衛(wèi)生工作的特點和承擔的主要任務，突出重點、兼顧一般，使制定的考核指標體系有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的戰(zhàn)略發(fā)展[9，10]。這就要求在制定績效評價指標體系和績效管理方案時，應廣泛聽取工作人員的意見，向員工發(fā)放征求意見稿或者召開績效管理方案制定討論會。

3.2.2 重視單位內部對績效管理方案的培訓與宣傳

建立科學的績效管理體系，不僅需要員工共同參與績效管理方案的制定，還需要加強績效管理方案的宣傳。調查發(fā)現(xiàn)252人(71.39%)認為本單位績效考核方案出臺后，在本單位內部做過培訓和宣傳；26.06%的人表示很清楚本單位的績效考核方案，44.48%的人表示大體知道本單位的績效考核方案，可見長汀縣績效管理方案的培訓與宣傳的效果較好。通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)績效管理方案制訂后，有進行績效管理方案的培訓與宣傳的工作人員對績效管理方案的滿意度評價得分高于沒有進行績效管理方案培訓與宣傳的工作人員。提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在建立績效管理體系時，應注重對績效管理方案的培訓與宣傳，提高基層機構負責人和職工的績效管理認識水平，明確機構、崗位乃至科室績效管理目標[11]；組織單位內部員工對績效管理方案內容進行培訓學習，讓員工清楚了解本單位績效考核的具體內容、考核流程、考核周期以及考核結果的應用。

3.2 建立績效工資總量分配機制，完善績效考核制度

績效工資是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分配制度的一次重大調整，它影響著基層醫(yī)療機構工作人員的穩(wěn)定性、積極性和服務能力[12]。本研究對績效管理方案評價得分進行用多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)績效工資越高，工作人員對績效管理方案的評價就越高。2016年8月，長汀縣相關部門出臺文件，明確指出基層醫(yī)療機構績效工資總量主要來源于以下三個方面：一是在單位當年收支有結余前提下從醫(yī)療收入中提取一定比例作為獎勵性績效工資；二是建立創(chuàng)新發(fā)展獎勵性績效項目；三是建立“藥占比”和“耗材比”獎罰機制并納入獎勵性績效工資項目。因此建議基層醫(yī)療機構在制定績效管理方案的同時應明確績效工資總量來源，建立績效工資總量分配機制。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員績效考核是實施績效工資的重要手段，推進績效工資制度改革必須完善績效考核辦法[13]。調查結果顯示158人(44.76%)認為績效考核應以數(shù)量(以有效工作時間為標準的)與服務質量指標相結合的評分方式進行，上不封頂；75人(21.25%)認為績效考核評分方式應與個人和科室創(chuàng)收相掛鉤。制定一套科學、公平、實用、高效、可操作的績效考核評價體系，是關系到基層醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的關鍵[5]。建議基層醫(yī)療機構應建立以數(shù)量、質量和滿意度相結合的獎勵性績效工資考核管理制度[7]，實行按崗考核，按勞分配，考核結果應該能夠真正體現(xiàn)崗位工作數(shù)量、工作質量、技術難度和風險性[5]，績效工資的計算和發(fā)放應有科學合理的正式考核制度和考核表格作為依據(jù)。

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