陸 方，黃 穎，林振平

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京市衛(wèi)生監(jiān)督所，江蘇 南京 210003)

良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境對(duì)于醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)和患者治療均有積極的影響[1]。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境不容樂觀。執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化不僅使醫(yī)務(wù)人員身心受到傷害，也給患者帶來極大的安全隱患[2]，日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題。有研究表明醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的健康與否與工作滿意度、離職率、患者安全與預(yù)后等存在緊密聯(lián)系[3]。由于對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿，醫(yī)務(wù)人員正加劇流失[4-6]，這將嚴(yán)重影響我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?，F(xiàn)有研究中對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境的關(guān)注不多，且多是對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的探討[7]，而針對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的分析明顯不足。本文立足小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查了解他們的執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀，分析存在的問題，探討其影響因素，為改善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象及內(nèi)容

南京市基層民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)504家(包括8個(gè)城區(qū)和1個(gè)縣區(qū))，其中，門診部61家，診所443家。本研究將南京市民營(yíng)門診部和醫(yī)保定點(diǎn)診所全部納入調(diào)查范疇內(nèi)，余下診所按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取約 1/3。2014-2016年共調(diào)查186家基層民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員557人。主要調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人基本信息、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重、醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位、患者的信任程度、患者滿意度及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)等。

1.2 分析方法

利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人基本情況；應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析和比較不同類型機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于患者對(duì)其尊重度、信任度、滿意度的看法及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)；應(yīng)用Ordinal回歸分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的影響因素等。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共調(diào)查醫(yī)務(wù)人員557人。其中，男性占41.29%，女性占58.71%；30歲及以下者占28.05%，31～40歲者占20.77%，41～50歲者占12.57%，51～60歲者占14.39%，61歲及以上者占24.2%；未婚者占20.72%，已婚者占76.04%，離婚者占2.52%，喪偶者占0.72%；初中及以下者占3.78%，高中、中?；蛑屑颊哒?9.10%，大專者占49.73%，本科者占22.52%，碩士及以上者占4.86%；年收入10,000元及以下者占6.92%，10,001～20,000元者占10.47%，20,001～30,000元者占33.00%，30,001～40,000元者占24.31%，40,001～50,000元者占13.04%，50,001～100,000元者占9.49%，100,001及以上者占2.77%。

調(diào)查對(duì)象中，按工作機(jī)構(gòu)類型分，綜合門診部工作者占10.41%，專科門診部工作者占21.01%，個(gè)體診所工作者占68.58%；按工作年限分，10a及以下者占38.03%，11～20a者占15.72%，21～30a者占13.35%，31～40a者占17.37%，41a及以上者占15.54%；按從事專業(yè)分，臨床治療專業(yè)者占56.52%，護(hù)理專業(yè)者占28.44%，檢驗(yàn)專業(yè)者占1.81%，藥劑專業(yè)者占3.08%，其他專業(yè)者占10.14%；按職稱分，無職稱者占11.35%，士級(jí)職稱者占19.28%，師(初)級(jí)職稱者占30.09%，中級(jí)職稱者占29.73%，副高職稱者占7.39%，正高職稱者占2.16%；按執(zhí)業(yè)資格分，無執(zhí)業(yè)資格者占8.29%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占43.96%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占4.86%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占8.83%，中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占1.08%，注冊(cè)護(hù)士占27.39%，其他執(zhí)業(yè)資格者占5.59%；每周工作時(shí)間32h及以下者占14.85%，33～40h者占29.31%，41h及以上者占55.84%。

2.2 患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重度評(píng)價(jià)

調(diào)查顯示，在患者對(duì)其尊重程度上，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中選擇“比較尊重”和“非常尊重”的比例為78.25%，說明大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為受到患者尊重。不同機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)務(wù)人員對(duì)受到患者尊重的看法上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員受到患者的尊重程度 n(%)

2.3 社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的尊重

在社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的尊重上，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中選擇“比較尊重”和“非常尊重”的比例為43.12%，說明醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為社會(huì)對(duì)其職業(yè)尊重的比例不高。不同機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)對(duì)其職業(yè)尊重的感受上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.065，P=0.015)。?？崎T診部的醫(yī)務(wù)人員選擇“比較尊重”和“非常尊重”的總比例明顯低于其他兩類機(jī)構(gòu)，見表2。

表2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員受到社會(huì)的尊重程度 n(%)

2.4 醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位評(píng)價(jià)

本研究將社會(huì)地位分為高、中、低三個(gè)水平，其中0～59分為低水平，60～79分為中等水平，80～100分為高水平。針對(duì)目前社會(huì)地位的評(píng)價(jià)，38.07%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其社會(huì)地位低，40.62%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其社會(huì)地位中等，21.31%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其社會(huì)地位高。不同機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其社會(huì)地位的看法上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.382，P=0.052)，表3。

2.5 患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度評(píng)價(jià)

在患者對(duì)其提供服務(wù)的信任程度上，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中選擇“較高”和“很高”的比例為77.17%，說明大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其提供服務(wù)信任。不同機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)務(wù)人員在患者對(duì)其信任程度的評(píng)價(jià)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.627，P=0.002)。?？崎T診部的醫(yī)務(wù)人員選擇“較高”和“很高”的總比例低于其他兩類機(jī)構(gòu)，見表4。

表3 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位 n(%)

表4 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者對(duì)其信任的評(píng)價(jià) n(%)

2.6 患者的滿意度評(píng)價(jià)

在評(píng)價(jià)患者對(duì)其服務(wù)的滿意度上，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中選擇“較滿意”和“很滿意”的比例為91.99%，說明醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為患者對(duì)其服務(wù)滿意。

不同機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)務(wù)人員在患者對(duì)其服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.984，P=0.021)。綜合門診部的醫(yī)務(wù)人員選擇“較滿意”和“很滿意”的總比例略低于其他兩類機(jī)構(gòu)，見表5。

表5 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者滿意度的評(píng)價(jià) n(%)

2.7 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)及影響因素

2.7.1 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)

在對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)上，被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中選擇“較好”和“很好”的比例為37.93%，選擇“一般”的比例為44.10%，選擇“較差”和“很差”的比例為17.97%，說明只有三分之一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系好。不同機(jī)構(gòu)類型醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.338，P=0.000)。?？崎T診部的醫(yī)務(wù)人員選擇“較好”和“很好”的總比例明顯低于其他兩類機(jī)構(gòu)。見表6。

表6 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià) n(%)

2.7.2 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的影響因素

分析被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的影響因素，選擇被調(diào)查者的性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、機(jī)構(gòu)類型、專業(yè)、職稱、工作年限、執(zhí)業(yè)資格、每周工作時(shí)間、年收入、患者對(duì)其尊重度、社會(huì)對(duì)其職業(yè)的尊重、社會(huì)地位、患者信任度以及患者滿意度作為自變量，應(yīng)用Ordinal回歸分析法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年齡、每周工作時(shí)間、機(jī)構(gòu)類型、社會(huì)對(duì)其職業(yè)的尊重、社會(huì)地位、患者信任度和患者滿意度對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)存在顯著影響。相比30歲及以下者，30歲以上的各年齡段者，其年齡越大，對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越好；相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)更低；相比綜合門診部的工作者，?？崎T診部的工作者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系更緊張；相比認(rèn)為目前社會(huì)地位低者，認(rèn)為社會(huì)地位高者對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)更好；相比認(rèn)為患者對(duì)其服務(wù)信任度低者，認(rèn)為患者對(duì)其信任度高者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系更好；相比認(rèn)為患者對(duì)其服務(wù)不滿意者，認(rèn)為患者滿意度高者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)更積極，見表7。

表7 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的Ordinal回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其尊重、信任和滿意度較高

調(diào)查顯示，78.25%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其尊重，高于陶婧婧等2013年對(duì)北京市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查數(shù)據(jù)(40%)[8]，高于張新慶等2008年對(duì)全國(guó)十個(gè)城市大中型民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果(57.4%)[9]；77.17%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其提供服務(wù)信任，高于張新慶等的調(diào)查結(jié)果(58.1%)；91.99%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其服務(wù)滿意，說明小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)其尊重、信任和滿意度高于公立醫(yī)院和大中型民營(yíng)醫(yī)院?？赡芘c門診部、診所等小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)價(jià)廉、便捷，加之醫(yī)患通過長(zhǎng)期接觸形成了穩(wěn)定的良性互動(dòng)，因此受到患者的信任和歡迎有關(guān)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)社會(huì)對(duì)其職業(yè)的尊重一般，認(rèn)為其社會(huì)地位偏低

在社會(huì)對(duì)其職業(yè)尊重上，43.12%的被調(diào)查者認(rèn)為尊重，51.01%的被調(diào)查者認(rèn)為一般，5.87%的被調(diào)查者認(rèn)為不尊重。在社會(huì)地位評(píng)價(jià)上，被調(diào)查者中認(rèn)為社會(huì)地位低者占38.07%，認(rèn)為社會(huì)地位中等者占40.62%，認(rèn)為社會(huì)地位高者僅占21.31%。說明醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)社會(huì)對(duì)其職業(yè)的尊重程度一般，認(rèn)為其社會(huì)地位偏低。國(guó)外普遍認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)濟(jì)收入豐厚、社會(huì)地位高、受人尊重，而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員面臨著巨大的工作負(fù)荷、較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，但其報(bào)酬、社會(huì)尊重和認(rèn)可度不高，付出與回報(bào)明顯不成比例。造成這種狀況的原因是多方面的。由于我國(guó)公立醫(yī)院占主導(dǎo)，國(guó)家政策層面對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的束縛較多，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于弱勢(shì)地位，群眾對(duì)其技術(shù)水平和醫(yī)療安全存在疑慮，加之部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向明顯，利用虛假?gòu)V告欺騙患者，某些醫(yī)生開不合理檢查和大處方，誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致患者對(duì)其難以信任，影響了社會(huì)的評(píng)價(jià)和尊重，這是造成小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員社會(huì)地位下降的主要因素。

3.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系感受較好

在對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系的感受上，37.93%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系好，44.10%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系一般，17.97%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張。其中3.27%的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系很緊張，遠(yuǎn)低于張新慶等2008年的調(diào)查數(shù)據(jù)(醫(yī)患關(guān)系很緊張的醫(yī)務(wù)人員在民營(yíng)醫(yī)院中占23%，在公立醫(yī)院中占42%，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中占28%[9])，說明小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系感受好于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大中型民營(yíng)醫(yī)院。由于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度作為同公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的“法寶”，特別是小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離患者居住地近，就醫(yī)方便，醫(yī)生和患者在長(zhǎng)期的接觸中形成了良好的關(guān)系。此外不少疑難重癥患者到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期望值相對(duì)較低，也部分緩和了醫(yī)患的緊張關(guān)系。

3.4 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的影響因素較多

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡、每周工作時(shí)間、機(jī)構(gòu)類型、社會(huì)對(duì)其職業(yè)的尊重、社會(huì)地位、患者信任度和患者滿意度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)存在顯著性影響。相比每周工作32h及以下者，工作41h及以上者對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)更低。調(diào)查中每周工作41h及以上者占55.84%，表明超過一半的醫(yī)務(wù)人員每周工作時(shí)間大于法定勞動(dòng)時(shí)間(40h)。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度與醫(yī)療質(zhì)量間呈倒 U 型關(guān)系，即當(dāng)工作強(qiáng)度處于一個(gè)適度水平時(shí)醫(yī)療質(zhì)量最高，超過這一水平，工作強(qiáng)度越大醫(yī)療質(zhì)量越低，呈反比關(guān)系[10]。隨著工作時(shí)間延長(zhǎng)，工作壓力增大，醫(yī)療質(zhì)量可能越低，發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率也會(huì)增加。相比綜合門診部的工作者，?？崎T診部的工作者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系更緊張。在?？崎T診就診患者病癥可能較為嚴(yán)重，病情更加復(fù)雜，對(duì)?？漆t(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求和期望相對(duì)較高，一旦服務(wù)沒有達(dá)到預(yù)期，容易產(chǎn)生心理落差，造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

4 建議

4.1 扶持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，引導(dǎo)其提升社會(huì)形象

為了扶持和促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，政府可以延長(zhǎng)免稅期，適當(dāng)對(duì)小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免部分稅收；嚴(yán)格監(jiān)管，規(guī)范其醫(yī)療行為，規(guī)定其利潤(rùn)提取比例；開展考核評(píng)定，促進(jìn)其醫(yī)療技術(shù)提高；通過政府購(gòu)買服務(wù)方式，引導(dǎo)其提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提升其社會(huì)形象。

4.2 擴(kuò)大人員招募，激勵(lì)現(xiàn)有人員提高效率

目前我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策已放開，未來醫(yī)療人力資源流動(dòng)會(huì)不斷加快，小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有機(jī)會(huì)招募到更多更好的技術(shù)人才，緩解目前醫(yī)療人才短缺的困境；小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增加人力的同時(shí)，還可以通過考核機(jī)制激勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，降低相對(duì)工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度。

4.3 提供差異化服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以充分利用靈活的管理制度和用人機(jī)制，實(shí)施差異化策略，通過運(yùn)用人員、地點(diǎn)、技術(shù)等差異化手段，形成和塑造自身的個(gè)性化服務(wù)，滿足患者不同層次的醫(yī)療健康需求，在某些醫(yī)療細(xì)分市場(chǎng)上獲得相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，打造出小型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌和特色。

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