邵晗征，王家壽，吳 艷，林偉臻，鄭振佺，劉 平

(1.福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州 350025；2.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350122)

乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?。?jù)WHO報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性感染者，每年約有100 萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌。而我國2014年乙肝發(fā)病數(shù)為935,702例，發(fā)病率為69.05/10萬，死亡率為0.03/10萬，其中慢性乙肝患者約2000～3000萬。福建省為乙肝高感染區(qū)，列全國第三位。據(jù)不完全統(tǒng)計，福建省乙肝表面抗原攜帶者約400萬人，2016年福建省甲、乙類傳染病報告病毒性肝炎發(fā)病數(shù)位居榜首。乙肝給病人、家庭造成沉重的經濟負擔，給社會經濟發(fā)展帶來不容忽視的影響，是我國現(xiàn)階段最為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。本文分析了2013-2015年福建省新農合乙肝住院患者的人群分布特征及醫(yī)療費用，為探索適合乙肝患者的管理模式及控制費用方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及篩選

從福建省新農合信息系統(tǒng)收集各縣市區(qū) 2013―2015年住院補償?shù)耐暾麛?shù)據(jù)庫中26,105人次資料。每個病例包含年齡、性別、年份、就住醫(yī)院、總費用、疾病編碼等指標，本研究主要研究乙肝患者住院人次數(shù)和住院費用。根據(jù)就住醫(yī)院信息排除統(tǒng)籌外醫(yī)療機構(包括省外醫(yī)療機構、省內統(tǒng)籌外醫(yī)療機構)和民營醫(yī)療機構共1955條信息，納入24，150條，其中2013年8375人次、2014年8257人次、2015年7518人次。

1.2 分析方法

按照年齡的不同將患者進行分組，低年齡組與高年齡組患者人數(shù)均較少。為分析乙肝疫苗接種的效果將0～15歲的少年兒童分為一組；為方便比較分析將人數(shù)較少的高年齡組合并為將患者分為≥66歲一組。青壯年為乙肝高發(fā)年齡段，因此16～65歲按每組間隔10歲進行分組，以體現(xiàn)各年齡組間的差距。共分為0～15歲，16～25歲，26～35歲，36～45歲，46～55歲，56～65歲，66歲以上七個年齡組。用Excel對數(shù)據(jù)進行篩選錄入，采用均數(shù)對比分析不同年齡組、不同性別組、和不同等級醫(yī)療機構的患者數(shù)和醫(yī)療費用的差異。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2.1.1 乙肝患者性別分布

2013年乙肝住院患者共計8375例，其中男性占72.75%，女性占27.25%，男女之比2.67∶1。2014年共計8257例，男性占71.65%；女性占28.35%，男女之比2.53∶1。2015年共計7518例，男性占72.03%；女性占27.97%，男女之比2.57∶1?？梢娙觊g乙肝住院患者數(shù)呈逐年下降趨勢，2015年比2013年下降10.23%；男性明顯多于女性，男女性別比維持在2.5∶1之上，見表1。

2.1.2 乙肝患者年齡分布

對乙肝住院患者按年齡進行分組，發(fā)現(xiàn)患者主要集中在16～55歲，2013～2015這三年住院人數(shù)以26～35歲年齡段為最高峰，依次向高年齡組與低年齡組兩邊遞減。0～15歲年齡段住院人數(shù)最少，其次為66歲及以上年齡段，16～25歲年齡段三年間下降趨勢明顯。同時，從表一還可以看出，與2014年相比，2015年除0～15年齡段外，其他年齡段的住院患者數(shù)均有所下降，見表1。

表1 2013-2014年福建省新農合乙肝住院患者基本情況

2.1.3 乙肝患者入住醫(yī)院級別情況

2013年福建省新農合乙肝住院患者在統(tǒng)籌內不同級別公立醫(yī)院的分布情況為：一級5.99%，二級34.45%，三級醫(yī)院59.56%；2014年一級、二級、三級醫(yī)院占比分別為3.86%、36.32%、59.82%；2015年一級、二級、三級醫(yī)院占比則為3.83%，36.21%，59.96%。可見，乙肝住院患者選擇三級醫(yī)院比例遠高于二級及一級醫(yī)院，三年間三級、二級及一級醫(yī)院的平均住院人數(shù)之比為31.02∶7.06∶1。各級別醫(yī)療機構接收患者數(shù)量的變化特點為：一級較大下降(特別是從2013到2014年)、二級先升后降、三級醫(yī)院持續(xù)下降。

進一步分析性別與醫(yī)療機構級別之間的關系，可見女性乙肝患者就住在一級醫(yī)院的占比小于男性患者，且三年下降的趨勢比男性明顯，而選擇二級和三級醫(yī)院的占比差別不大，且女性患者就住三級的占比逐年上升，說明女性乙肝患者越來越傾向于選擇高級別醫(yī)療機構，見表2。

從住院患者的年齡結構上來看，三年間各年齡組患者在一級醫(yī)院住院的占比前三位基本集中在36歲之后；在二級醫(yī)院住院的患者占比前三位的年齡段分別是66歲及以上、56～65歲、36～45歲；在三級醫(yī)院住院的患者占比前三位的年齡段分別是0～15歲、26～35歲及16～25歲，可見年輕患者更傾向于選擇三級醫(yī)院，詳見圖1～3。

表2 乙肝住院患者在不同級別醫(yī)療機構分布情況 n(%)

注：男(女)住院患者各級醫(yī)院占比=該年份某一級別醫(yī)院男(女)患者數(shù)/該年份男(女)患者總數(shù)，年齡組算法同上。

2.2 乙肝住院患者費用負擔情況

2.2.1 不同等級醫(yī)療機構費用負擔情況

2013年三個級別公立醫(yī)院乙肝住院患者人均醫(yī)療費用分別為2,642.49元、5,900.84元、7,620.76元；2014年人均醫(yī)療費用依次為2,157.06元、6,984.01元、11,214.97元；2015年人均醫(yī)療費用依次為2,815.37元、7,038.76元、10,532.81元?？梢娙觊g乙肝住院患者在一級和二級醫(yī)院的醫(yī)療費用基本保持逐年上升趨勢，三級醫(yī)院費用基數(shù)遠高于一級和二級醫(yī)院。雖然農村居民可支配收入逐年增加，但二、三級醫(yī)院人均醫(yī)療費用與其占收入比重仍居高不下，二級醫(yī)院平均在51%以上，三級醫(yī)院在66%以上，詳見表3。進一步分析住院費用10萬元之上的乙肝患者在醫(yī)療機構分布情況，發(fā)現(xiàn)主要集中于三級醫(yī)院，最高峰在2014年為33人，之后下降為18人，見表4。

圖1 2013年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機構分布情況

圖2 2014年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機構分布情況

圖3 2015年不同年齡段乙肝住院患者在各醫(yī)療機構分布情況

2.2.2 不同性別患者醫(yī)療費用負擔情況

2013-2015年男性和女性住院患者人均費用呈現(xiàn)相同變化趨勢，以2013年費用最低，2014年費用最高，2015年有所減少，總體呈增長態(tài)勢。男性人均醫(yī)療費用均高于女性，平均差距為1,378.65元，且有擴大的趨勢，見表3。另外，住院費用在10萬元以上的患者基本為男性，見表4。

2.2.3 不同年齡組患者醫(yī)療費用負擔情況

從表3可以看出，三年間乙肝住院患者的年齡與醫(yī)療費用呈現(xiàn)以下規(guī)律：55歲之前各年齡段住院費用逐漸上升，二者基本呈正比關系。值得注意的是，2014、2015年這兩年≥66年齡段的乙肝住院患者的醫(yī)療費用位居第一。進一步分析住院費用在10萬元以上的患者的年齡分布，發(fā)現(xiàn)主要集中于26～35歲、36～45歲、46～55歲這三個年齡段，見表4。

表3 福建省新農合乙肝患者住院費用情況

注：2013-2015年福建省農村居民可支配收入分別為11,404.85元、12,650.19元、13,792.7元

表4 2013-2015年福建省新農合乙肝患者住院費用在10萬元以上頻數(shù)分布

3 討論與分析

3.1 乙肝患者就醫(yī)層次較高

前述研究結果表明乙肝患者在三級醫(yī)院的就診比例明顯高于二級和一級，這一趨勢尤其體現(xiàn)在年輕患者、女性患者身上。2013-2015年乙肝患者三級醫(yī)院就醫(yī)比例均在59%以上，該結論與何敏媚等人[1]的研究結論相似。盡管福建省醫(yī)保政策規(guī)定在低級別的醫(yī)療機構就診可享受更低的起付線和更高的報銷比例，但取得的效果不明顯。其原因可能與不同級別醫(yī)療機構床位數(shù)的差異有關。此外，由于新農合參保用戶絕大部分為農民，農村地區(qū)醫(yī)療服務可及性相對較差，乙肝這一病種又需要長期抗病毒治療，大部分農民又缺乏疾病自我管理的意識，導致發(fā)病入院時往往病情已經十分嚴重，等級較低的醫(yī)院已經無法滿足他們的需求，導致患者向三級醫(yī)院集中。年輕患者一般病情較輕，如果盲目向三級醫(yī)院集中，會造成醫(yī)療資源的浪費。建議改革福建省肝病醫(yī)聯(lián)體的內部運行機制，打破醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的壁壘，同時依托福建省建立首個肝病大數(shù)據(jù)平臺的契機，打造以肝病和肝癌病人為中心的醫(yī)療服務體系，并結合互聯(lián)網+的模式，與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位建立并實現(xiàn)病人O2O診療模式，逐步實現(xiàn)智能的分級診療系統(tǒng)，將患者分流到基層醫(yī)療機構。

3.2 乙肝患者醫(yī)療費用不容樂觀

通過對乙肝患者住院費用的分析，發(fā)現(xiàn)住院費用高于10萬元的患者數(shù)主要集中于三級醫(yī)院，這與三級醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和接診患者病情的嚴重程度、復雜程度等因素有關。2015年乙肝住院患者總體住院費用在2014的基礎上出現(xiàn)下降，這可能與與2015年福建省在全省范圍內實施藥品(耗材)“零差率”、調整部分醫(yī)療服務項目價格的政策有關，從而出現(xiàn)了整體費用的下降。但對于福建省新農合乙肝住院患者來說，經濟負擔依然較重，2013-2015年，患者在二、三級醫(yī)院的人均住院醫(yī)療費用與農村居民可支配收入占比仍居高不下，二級醫(yī)院平均在51%以上，三級醫(yī)院在66%以上。這一方面由于大部分患者集中于三級醫(yī)院，推動了醫(yī)療費用的上漲；另一方面根據(jù)福建省新農合差異化的報銷比例的規(guī)定，二級以上醫(yī)院報銷比例為45%～65%，有50%左右的費用仍需要患者自己負擔，經濟壓力較大。目前國內一線抗病毒治療的藥物價格較高，且很多地方均未納入基本醫(yī)保支付范圍，眾多乙肝患者較難承受長期抗病毒治療的費用。建議醫(yī)院應積極探索肝病分級診療系統(tǒng)，對慢性肝病患者進行分類、分期、分隊列，并依據(jù)肝功能、檢驗指標、治療方法及并發(fā)癥等指標進行細分，并基于此實施臨床路徑以縮短住院日，控制醫(yī)療費用[2]。

3.3 乙肝住院患者呈明顯的性別分布及年齡特征

乙肝住院患者呈明顯的性別分布特征，2013-2015年三年住院患者中男女性別比分別為2.67∶1、2.53∶1、2.57∶1，男性患者比例明顯高于于女性患者。這與張冬娟[3]分析福建省2004-2013年乙肝發(fā)病性別比2.35∶1相近，且住院患者男女比例高于其他研究乙肝男女發(fā)病性別比[4，5]。同時，男性乙肝就診費用總體上高于女性，說明男性乙肝患者的病情相對于女性比較嚴重。對于乙肝男女發(fā)病差異的原因目前仍無定論，主要有兩種說法：一種認為男性與女性的社會角色和職業(yè)的不同，男性在工作生活中往往承受更多壓力，社交應酬活動更為頻繁導致男性肝病多發(fā)[6]；另一種說法認為男性肝病多發(fā)與性激素和染色體有關。乙肝住院患者的性別差異對衛(wèi)生工作的開展提出了新的要求，在制定衛(wèi)生政策和開展衛(wèi)生服務時一定要考慮到性別差異，對于發(fā)病率較高的男性要加強健康教育，提倡健康的生活方式，增加監(jiān)測次數(shù)。

同時本研究也表明乙肝住院患者年齡主要集中在青壯年(16～45歲年齡組)，0～15歲和66歲及以上兩個年齡組人數(shù)較少，這與譚楚生[7]等人的研究相似，說明乙肝好發(fā)于青壯年。而2013-2015年0～15歲年齡段維持在較低水平，16～25歲年齡段呈下降趨勢則說明了近年來對兒童進行乙肝疫苗接種取得的成效。乙肝好發(fā)于青壯年究其原因，一方面可能是由于青壯年群體活動范圍較大，受感染幾率較高；另一方面，這一群體中的相當部分沒有接種乙肝疫苗(我國自2005年3月開始對全國所有新生兒實行免費乙肝疫苗接種)。乙肝住院患者集中的年輕化，也顯示出乙肝患者存在較大的健康投資空間，乙肝本身易防難治，屬于慢性傳染病，因此有學者提出借鑒慢性病管理方法來管理乙肝患者[8]，探索適合乙肝患者的疾病管理模式，加強健康管理，提高治療效果。

[1]何敏媚，王宗凡，董朝暉.慢性乙肝住院患者衛(wèi)生服務利用現(xiàn)況研究[J].中國衛(wèi)生經濟，2010，29(9)：91-93.

[2]楊立成，鮑琳輝，田義娟，等.醫(yī)聯(lián)體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫(yī)院，2015，19(7)：33-35.

[3]張冬娟，洪榮濤，鄭金鳳，等.福建省2004-2013年乙型肝炎特征分析[J].中華預防醫(yī)學雜志，2015，16(1)：18-22.

[4]彭時輝，廖 征，熊昌輝，等.南昌市2004-2010年乙肝流行趨勢及聚類分析[J].中華疾病控制雜志，2012，16(1)：43-45.

[5]張永瑞，曾義虎.2000-2010年昭通市乙肝流行特征調查分析[J].中華疾病控制雜志，2012，16(6)：549-550.

[6]王 香，佘芳芳，鄭霄雁.2011-2013年福州市乙型肝炎流行病學特征分析[J].熱帶醫(yī)學雜志，2015，15(1)：111-113.

[7]譚楚生，譚詳永，郭世成，等.江西2005-2013年急性乙肝流行特征分析[J].中國公共衛(wèi)生，2016，32(1)：18-20.

[8]何煥榮.慢性乙肝患者的醫(yī)療困境與醫(yī)療保險中的慢性病管理[D].北京：清華大學，2006.