周煜玲 李朝陽(yáng) 寧 霞

極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infant,VLBWI)是指出生體質(zhì)量在1 000～1 500 g的活產(chǎn)新生兒,其發(fā)病率約為7‰。雖然隨著醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善,VLBWI存活率不斷升高,但由于其特殊的生理特點(diǎn),易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如腦損傷、呼吸暫停、智力低下等,嚴(yán)重影響新生兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[1-2]。國(guó)外有研究[3]報(bào)道VLBWPI存活率可達(dá)到96%,但約有15%新生兒繼發(fā)腦癱或存在不同程度的智力、視聽力障礙,而且國(guó)內(nèi)情況尤甚。如何確保VLBWI存活、改善其生長(zhǎng)發(fā)育情況,成為兒科臨床研究的熱點(diǎn)。研究顯示,VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育不良多是跟患兒家庭護(hù)理不當(dāng)有關(guān),包括家屬不良情緒、護(hù)理知識(shí)匱乏及社會(huì)支持不足等因素[4]。本文通過對(duì)患兒實(shí)施從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),觀察延續(xù)性護(hù)理對(duì)VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育的影響,以期改善VLBWI的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年7月-2016年10月于我院婦產(chǎn)科出生的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒94例為研究對(duì)象,所有極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒均符合以下條件:①胎齡＜37周,1 000 g≤出生體質(zhì)量＜1 500 g[5];②排除發(fā)生先天畸形、遺傳代謝性疾病、顱內(nèi)出血、重度缺血缺氧性腦病者;③出生Apgar評(píng)分＜4分;④患兒家屬均簽訂知情同意書,愿意參與本研究。按照1∶1比例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,因患兒家屬配合度欠佳,實(shí)驗(yàn)組失訪3例,對(duì)照組失訪5例,其余86例均完成研究。其中對(duì)照組42例,觀察組44例,2組患兒的性別、孕周、出生體質(zhì)量、分娩方式、出生后窒息、Apgar評(píng)分、缺氧缺血性腦病程度、新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)評(píng)分等資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 2組患兒臨床資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理措施,具體如下:患兒出院時(shí),行MRI檢查及視、聽力篩查,同時(shí)對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康教育,內(nèi)容包括新生兒常見病的預(yù)防和護(hù)理、早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育階段常見問題的注意事項(xiàng)、母嬰接觸等;出院后,建立嬰兒健康電子檔案,囑患兒家屬每3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪,接受常規(guī)門診保健和護(hù)理,對(duì)患兒進(jìn)行視聽力篩查、新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定[6]及生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量,對(duì)于神經(jīng)測(cè)定評(píng)分≤35分者給予康復(fù)支持治療,對(duì)患兒家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、計(jì)劃免疫程序、神經(jīng)發(fā)育、母嬰接觸等內(nèi)容的規(guī)范指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上行延續(xù)性護(hù)理干預(yù),具體如下:選取兒科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名,兒?？啤⒖祻?fù)科、小兒五官科護(hù)士各1名,經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)組建延續(xù)護(hù)理小組,負(fù)責(zé)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)實(shí)施;出院時(shí)采用家庭情況調(diào)查表、0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表、神經(jīng)測(cè)定及體格測(cè)量了解患兒的發(fā)育情況、家庭情況,制定個(gè)性化護(hù)理方案;編制并發(fā)放育兒相關(guān)學(xué)習(xí)材料,并于出院前組織患兒家屬進(jìn)行教育培訓(xùn);出院后每個(gè)月安排電話隨訪,第1個(gè)月時(shí)安排護(hù)理人員家訪,每3個(gè)月安排門診隨訪,常規(guī)檢查患兒的喂養(yǎng)史、疾病史、發(fā)育情況,了解家屬對(duì)新生兒常見病的預(yù)防和護(hù)理、早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育階段常見問題注意事項(xiàng)、母嬰接觸等內(nèi)容掌握情況,并根據(jù)患兒實(shí)際情況,調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施;此外,安排心理咨詢師對(duì)患兒家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除其負(fù)性情緒,組織患兒家屬進(jìn)行交流溝通,增進(jìn)社會(huì)支持,提高其對(duì)于延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的主動(dòng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患兒于門診隨訪時(shí)行體格及神經(jīng)發(fā)育測(cè)量。體格測(cè)量包括身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍3項(xiàng),各項(xiàng)檢查均重復(fù)測(cè)量3次,取平均值。神經(jīng)發(fā)育采用0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表[7]進(jìn)行測(cè)量,分別記錄大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語(yǔ)言和社會(huì)行為5個(gè)能區(qū)得分,計(jì)算發(fā)育商,發(fā)育商=5個(gè)能區(qū)得分之和×100/(5×實(shí)際月齡)。比較2組患兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、發(fā)育商及其各能區(qū)得分,評(píng)價(jià)患兒體格發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析,其中計(jì)數(shù)資料采用率表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒體格發(fā)育情況比較

隨著月齡增加,2組患兒的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均明顯增加。組間比較,觀察組患兒身長(zhǎng)較對(duì)照組增加,而2組體質(zhì)量、頭圍比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患兒體格發(fā)育情況比較 ±s)

表2 2組患兒體格發(fā)育情況比較 ±s)

組別 身長(zhǎng)(cm)3月 6月 9月 12月體質(zhì)量(kg)3月 6月 9月 12月頭圍(cm)3月 6月 9月 12月對(duì)照組51.95±2.66 61.32±2.62 66.96±2.35 71.30±2.56 4.02±0.55 6.60±1.08 7.75±0.98 8.55±0.82 35.46±1.23 40.42±1.35 42.18±1.32 44.24±1.51觀察組52.14±2.72 61.87±2.59 67.63±2.21 72.85±2.41 4.06±0.67 6.77±1.05 7.92±0.76 9.02±0.77 35.52±1.17 40.72±1.46 42.50±1.4 44.93±1.22 F時(shí)間(P) 2 177.257(＜0.001) 1 762.709(＜0.001) 2 264.275(＜0.001)F組間(P) 4.344( 0.040) 0.925( 0.339) 0.201( 0.655)

2.2 2組患兒神經(jīng)發(fā)育情況比較

隨著月齡增加,2組患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)性、語(yǔ)言、社交及發(fā)育商呈現(xiàn)遞增趨勢(shì),組間比較,觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育情況顯著好于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患兒神經(jīng)發(fā)育情況比較 ±s,分)

組別 大運(yùn)動(dòng)3月 6月 9月 12月精細(xì)動(dòng)作3月 6月 9月 12月適應(yīng)性3月 6月 9月 12月對(duì)照組55.12±13.43 61.82±13.30 63.25±10.96 73.35±8.07 63.42±9.70 60.21±12.55 74.51±7.85 76.86±10.65 69.23±11.42 64.85±10.92 73.82±8.71 85.24±5.53觀察組56.07±12.62 68.21±13.87 76.63±11.20 84.07±8.57 65.20±12.04 66.24±13.32 78.43±10.06 86.64±10.70 71.52±13.76 70.78±13.65 81.50±10.07 90.25±5.92 F時(shí)間(P) 262.915(＜0.001) 206.960(＜0.001) 183.944(＜0.001)F組間(P) 47.822(＜0.001) 21.834(＜0.001) 18.481(＜0.001)組別 語(yǔ)言3月 6月 9月 12月社交3月 6月 9月 12月發(fā)育商3月 6月 9月 12月對(duì)照組75.32±10.94 78.25±12.04 70.65±11.21 76.87±6.01 70.35±13.37 74.23±11.90 77.34±7.12 82.90±7.65 67.54±8.33 68.45±7.43 72.85±7.26 77.85±5.77觀察組84.32±12.01 84.64±8.09 75.91±12.34 82.25±8.76 81.13±13.09 83.46±12.76 85.61±7.25 92.41±8.74 70.92±8.54 75.64±7.09 80.07±8.41 86.92±6.72 F時(shí)間(P) 15.598(＜0.001) 88.526(＜0.001) 236.293(＜0.001)F組間(P) 18.168(＜0.001) 58.992(＜0.001) 68.219(＜0.001)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)理念的完善,極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率不斷升高,但因極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生理發(fā)育不完善,易發(fā)生多種并發(fā)癥,導(dǎo)致患兒生存質(zhì)量與正常兒童存在較大差距。極低體重兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)長(zhǎng)期復(fù)雜的過程,常規(guī)護(hù)理多以院內(nèi)形式為主,且因門診隨訪的時(shí)效性問題,往往對(duì)于家庭護(hù)理不當(dāng)?shù)奶幚黼y以顧及,使得極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒出院后家庭護(hù)理不當(dāng)成為導(dǎo)致極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育不良的關(guān)鍵因素[8]。延續(xù)性護(hù)理是確保患者在相同或不同場(chǎng)所內(nèi)獲得協(xié)調(diào)、連續(xù)性照護(hù)的一種護(hù)理模式[9-10]。金逸等[11]通過對(duì)慢性病患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理發(fā)現(xiàn),患者滿意度、疾病知識(shí)知信行水平顯著提高,可有效改善患者的生活質(zhì)量。劉桂華等[12]對(duì)100例極低及超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),延續(xù)性護(hù)理干預(yù)顯著改善患兒的智能發(fā)育,減少再入院率,表明在極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒從醫(yī)院到家庭的過渡階段實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù),對(duì)于促進(jìn)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有積極意義。

通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理,患兒家屬對(duì)于早期營(yíng)養(yǎng)支持、母嬰接觸等知識(shí)掌握程度更為熟練,同時(shí),通過定期的電話、門診隨訪和家訪,護(hù)理人員及時(shí)了解患兒的實(shí)際情況,為其制訂個(gè)性化護(hù)理方案,保證了護(hù)理措施的有效性。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒身長(zhǎng)較對(duì)照組增加,表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的體格發(fā)育,與雷克競(jìng)等[13]研究結(jié)果一致。

極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒出生時(shí)多大腦發(fā)育不良,易發(fā)生神經(jīng)發(fā)育損害,導(dǎo)致患兒智力低下。避免腦損傷,完善極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,是其護(hù)理的主要目標(biāo),也直接影響患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。出生后6個(gè)月是恢復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞功能的關(guān)鍵時(shí)期[14],應(yīng)增加隨訪次數(shù),掌握患兒神經(jīng)心理發(fā)展的特點(diǎn),并制訂個(gè)性化的神經(jīng)心理發(fā)育護(hù)理措施和康復(fù)支持手段;同時(shí),加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的心理疏導(dǎo),消除其負(fù)性情緒,增強(qiáng)其護(hù)理主動(dòng)性,加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及提升護(hù)理技巧,進(jìn)而促進(jìn)患兒大腦功能重組,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)延續(xù)性護(hù)理干預(yù),觀察組患兒發(fā)育商及各能區(qū)得分較對(duì)照組顯著增加,表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者的神經(jīng)發(fā)育。姜敏等[15]對(duì)87例極低出生體質(zhì)量?jī)盒醒永m(xù)性護(hù)理發(fā)現(xiàn),干預(yù)3個(gè)月后,患兒智力發(fā)育指數(shù)顯著改善,較對(duì)照組顯著升高,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育,降低神經(jīng)致殘率,有助于改善其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,應(yīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。

[1]李娟,王慶紅,吳紅敏,等.2005年中國(guó)城市產(chǎn)科新生兒出生狀況調(diào)查[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2012,14(1):7-10.

[2]張文英,顧敏貞.極低出生體重兒50例臨床分析[J].2013,3(22):176-177.

[3]Fanaroff AA,Stoll BJ,Wright LL,et al.Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants[J].Am J Obstet Gynecol,2007,196(2):147-148.

[4]Escobar GJ.Rehospitalisation after birth hospitalisation:patterns among infants of all gestations[J].Archives of Disease in Childhood,2005,90(2):125-131.

[5]王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:93.

[6]鮑秀蘭.新生兒行為能力和測(cè)查方法[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2003,17(6):441-443.

[7]張家健,高振敏,薛紅,等.0～4歲小兒發(fā)育診斷量表的研究[J].中華兒童保健雜志,1997(3):144-147.

[8]鄧瑩,熊菲,吳蒙蒙,等.61例極低出生體重早產(chǎn)兒生后第一年生長(zhǎng)發(fā)育的隨訪[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2016,18(6):482-487.

[9]錢多,徐旭娟,范琳琳,等.?？蒲永m(xù)性護(hù)理對(duì)提高病人生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2014,28(20):2436-2438.

[10]劉敏杰,葉赟,張?zhí)m鳳.基于內(nèi)容分析法對(duì)延續(xù)性護(hù)理定義的基本元素解析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(3):74-77.

[11]金逸,施雁,龔美芳,等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施與效果[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(11):1388-1391.

[12]劉桂華,錢小芳,歐萍,等.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)極低及超低出生體重早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):697-703.

[13]雷克競(jìng),李永佳,唐國(guó)紅,等.極低出生體重早產(chǎn)兒早期干預(yù)的臨床效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(12):1947-1950.

[14]桑田,王穎,胡秀麗,等.極低出生體重兒體格發(fā)育與神經(jīng)發(fā)育關(guān)系的研究[J].中國(guó)新生兒科雜志,2016,31(3):161-167.

[15]姜敏,張曉艷,潘晉洲,等.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒嬰兒期神經(jīng)發(fā)育的影響[J].臨床與病理雜志,2017,37(4):684-689.