華 英 吐遜阿依·哈斯木 張 怡 陳亞蓉

火焰、化學(xué)等不同的原因造成的燒傷瘢痕均會(huì)對(duì)人造成不同程度的身心傷害,影響患者生活和工作,特別是年輕女性對(duì)體貌的關(guān)注度更高,患者傷后悲傷、焦慮、抑郁等不良情緒表現(xiàn)更甚[1]。而且燒傷瘢痕整形修復(fù)是持續(xù)而復(fù)雜的治療,大多數(shù)患者的修復(fù)并不是一次就能完成,因此需要患者有充分的思想準(zhǔn)備、良好地心態(tài)和依從性配合并完成治療[2-4]。我院從2016年1月起,應(yīng)用認(rèn)知療法對(duì)年輕女性燒傷瘢痕整形患者進(jìn)行心理行為干預(yù),旨在幫助患者正確認(rèn)識(shí)體貌,消除或降低對(duì)整形手術(shù)的過(guò)高期望,以良好的心理狀態(tài)接受治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～12月26例燒傷瘢痕整形患者為對(duì)照組,均為女性,年齡19～38歲,高中或中專(zhuān)16例,大專(zhuān)6例,本科4例;選取2016年1～12月24例燒傷瘢痕整形患者為觀察組,均為女性,年齡20～37歲,高中或中專(zhuān)15例,大專(zhuān)6例,本科3例;2組患者年齡、受教育程度、燒傷原因、瘢痕面積、燒傷部位等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

患者瘢痕整形方法均為先將燒傷瘢痕切除并修復(fù)畸形,然后用植皮或島狀、游離皮瓣的方式進(jìn)行修復(fù)。

1.2.1 對(duì)照組

入院時(shí),向患者詳細(xì)介紹手術(shù)目的和方法,禁止抓撓手術(shù)區(qū),避免術(shù)區(qū)破潰、感染;遵醫(yī)囑做好手術(shù)配合。術(shù)后協(xié)助患者選擇舒適體位。面頸部手術(shù)患者密切觀察術(shù)區(qū)有無(wú)滲血、滲液等,并關(guān)注患者呼吸是否順暢,發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時(shí)報(bào)告并采取搶救措施;肢體手術(shù)患者術(shù)后7d患肢絕對(duì)制動(dòng)[5],密切觀察術(shù)區(qū)有無(wú)感染,并關(guān)注切口疼痛程度等,滲血的敷料及時(shí)更換,遵醫(yī)囑擺放患肢,避免影響血供造成皮片壞死。在病情允許的前提下鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,有效牽拉關(guān)節(jié)和韌帶,避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直等并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上由經(jīng)過(guò)心理學(xué)培訓(xùn)的主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù),分為4個(gè)階段,具體措施如下。①認(rèn)知轉(zhuǎn)變階段。采用貝克認(rèn)知療法[6],首先向患者講解認(rèn)知、行為、情感三者的關(guān)系,幫助患者認(rèn)識(shí)人的行為及情感是受認(rèn)知和思維方式影響的,正性思維使人態(tài)度積極、情緒平和,而錯(cuò)誤的思維方法會(huì)導(dǎo)致情緒低落、消積應(yīng)對(duì)。其次通過(guò)詢(xún)問(wèn)、鑒定識(shí)別患者的自動(dòng)性思想,并記錄下來(lái),然后就患者的自動(dòng)性思維與其進(jìn)行個(gè)性化溝通,通過(guò)提問(wèn)、角色扮演、認(rèn)同患者感受、展示等形式幫助患者識(shí)別自動(dòng)性思維。再次,讓事實(shí)證明患者自動(dòng)性思維并非事實(shí)存在,而是推斷或夸大了的錯(cuò)誤思維。②行為調(diào)整階段。根據(jù)治療進(jìn)展制訂任務(wù)表,如康復(fù)鍛煉等,讓患者記錄完成情況。任務(wù)完成后了解患者的心理體驗(yàn),使患者發(fā)現(xiàn)接近現(xiàn)實(shí)行為的實(shí)現(xiàn)可帶來(lái)愉悅,使其逐漸用積極的行為替代消極行為。③情緒調(diào)整階段。每天給予放松治療2次,治療在安靜、不受干擾的環(huán)境中進(jìn)行,并播放舒緩的音樂(lè),讓患者取臥位和舒適的姿勢(shì),全身肌肉放松,輕閉雙眼,調(diào)節(jié)呼吸,呼氣時(shí)默誦“一…”,吸氣時(shí)默誦“二…”。同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)對(duì)不良情緒的技巧,如聽(tīng)音樂(lè)、看勵(lì)志書(shū)籍、多與患友溝通等。④鞏固階段。治療時(shí)上述步驟交叉重復(fù)進(jìn)行,最終目的是轉(zhuǎn)變不良的認(rèn)知和思維方式。

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)和體象認(rèn)知情況。心理狀態(tài)采用Zung焦慮(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁(self-rating depression scale,SDS)自評(píng)量表[7]評(píng)價(jià),分值越高心理狀態(tài)越差;體象認(rèn)知采用魯光龍等[8]編制的體象障礙自評(píng)量表(body image rating scale,BIRS)評(píng)價(jià)患者對(duì)體象認(rèn)知的偏離度,包括自感缺陷度、情緒受損度、體貌關(guān)注度、體貌認(rèn)知度等8個(gè)維度,采用4級(jí)評(píng)分法,總分24分,自評(píng)分越高,表示患者對(duì)體象認(rèn)知的偏離度越高。②比較2組患者燒傷瘢痕整形治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)和體象認(rèn)知變化情況比較 ±s,分)

表2 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)和體象認(rèn)知變化情況比較 ±s,分)

注:?與干預(yù)前比較,P＜0.05。

組別 SAS干預(yù)前 干預(yù)后SDS干預(yù)前 干預(yù)后BIRS干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=26)50.71±8.26 48.27±7.91 51.27±7.63 47.91±6.87 13.68±2.94 11.51±2.87觀察組(n=24)50.59±8.03 40.33±6.25? 50.98±8.04 41.28±7.23? 13.49±3.05 5.26±1.17?t值 0.119 8.246 0.302 7.018 0.232 10.748 P值 0.902 0.009 0.713 0.016 0.794 ＜0.001

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心理狀態(tài)和體象認(rèn)知比較

干預(yù)前,2組患者SAS、SDS、BIRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后3個(gè)月,觀察組患者SAS、SDS、BIRS評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組燒傷瘢痕整形術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

對(duì)于燒傷患者而言,最直接的后果就是肢體功能障礙影響生活,或面部畸形、瘢痕形成影響美觀[9-12]。燒傷瘢痕整形術(shù)是為了全部或部分恢復(fù)燒傷患者容貌外觀缺損,減輕或消除瘢痕攣縮引起的功能障礙,全部或部分恢復(fù)患者的生活自理能力,解除患者精神痛苦,提高生活質(zhì)量的重要措施之一[13-14]。但對(duì)于年輕女性而言,一方面難以接受燒傷造成的容貌改變,另一方面燒傷的治療過(guò)程漫長(zhǎng),自理能力下降,飲食起居需他人照料,精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重;同時(shí)每天頻繁的治療、換藥等導(dǎo)致的術(shù)區(qū)疼痛常使患者情緒不穩(wěn)定,不能很好地配合治療而影響康復(fù)。

認(rèn)知干預(yù)是指運(yùn)用客觀科學(xué)的論據(jù)對(duì)患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加以糾正,結(jié)合行為干預(yù),使患者重新認(rèn)識(shí)自我,改善消極心理和負(fù)性情緒,達(dá)到提高患病后對(duì)治療效果和生活質(zhì)量滿(mǎn)意度的目的一種方法[15]。貝克認(rèn)知療法認(rèn)為,人的感情是由對(duì)事物的認(rèn)知來(lái)決定的,不良情緒和行為往往是在錯(cuò)誤思想影響下促成的[6,16]。而錯(cuò)誤的思維常以“自動(dòng)性思想”出現(xiàn)。因此,我們的認(rèn)知行為干預(yù)首先糾正患者錯(cuò)誤的自動(dòng)性思想,轉(zhuǎn)變認(rèn)知。然后通過(guò)行為調(diào)整、情緒調(diào)整使患者逐漸用積極的行為替代消極行為,用愉悅的情緒取代悲觀、焦慮的情緒,從而客觀對(duì)待傷后的體貌,積極配合治療。本研究顯示,干預(yù)3個(gè)月后,觀察組患者SAS、SDS、BIRS評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者不良的心理狀態(tài),并糾正患者對(duì)體貌認(rèn)知的偏離度,客觀地接受現(xiàn)狀,同時(shí)對(duì)體貌偏離度降低會(huì)增加患者滿(mǎn)意度,對(duì)情緒的平復(fù)有積極的作用。

由于年輕女性燒傷后多伴有悲觀、絕望等負(fù)性心理,常導(dǎo)致入院后情緒變化無(wú)常,對(duì)治療和護(hù)理的依從性差,影響血液循環(huán)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)痙攣,甚至皮片或皮瓣壞死。同時(shí)部分患者對(duì)整形手術(shù)抱有不切實(shí)際的期望,如達(dá)不到理想的要求,患者情緒進(jìn)一步惡化。認(rèn)知行為干預(yù)后,觀察組患者對(duì)治療和護(hù)理態(tài)度積極,情緒穩(wěn)定,因此并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)還可提高患者對(duì)治療的配合和依從度,對(duì)促進(jìn)康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率有明顯作用。

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