鄧 妍 汪 輝

美國癌癥學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)2013年美國有234 580名患者診斷為乳腺癌,有40 030名患者死于該疾病,其在美國的死亡率僅次于肺癌[1]。在中國,據(jù)2013年《中國腫瘤統(tǒng)計(jì)年報(bào)》統(tǒng)計(jì)[2],發(fā)病率前十位的癌癥構(gòu)成中乳腺發(fā)病率為16.97%,占首位;死亡率前十位的癌癥構(gòu)成中乳腺癌死亡率為8.35%,排名第5位。乳腺癌患者術(shù)后需承受各種綜合治療帶來的痛苦和對(duì)乳腺癌疾病極度恐懼的心理壓力,在這段時(shí)期患者心理狀況不穩(wěn)定,國外研究[3]表明乳腺癌患者必須有固定的心理評(píng)估,患者對(duì)治療決策潛在長期影響的擔(dān)心,對(duì)患者心理發(fā)病率和治療存在影響,也將影響患者后期生活質(zhì)量。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁是乳腺癌術(shù)后患者共有的一種心理狀態(tài),而忽視了心理的另一個(gè)維度—激惹。激惹、抑郁和焦慮量表(irritability,depression and anxiety scale,IDA)[5]是1978年Saith RP提出的,該量表為首個(gè)能夠在抑郁和焦慮患者中區(qū)分出易激惹因子的心理量表。為進(jìn)一步了解乳腺癌術(shù)后不同階段患者的心理狀況,本研究采用IDA對(duì)176例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行問卷調(diào)查,分析乳腺癌術(shù)后患者抑郁、焦慮及激惹狀況,為促進(jìn)患者身心健康作指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過便利抽樣法,選擇武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院甲乳外科176例乳腺癌術(shù)后患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):乳腺癌術(shù)后患者;知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;有明顯殘疾或視覺、聽覺障礙者,生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響者;伴有精神疾病、認(rèn)知障礙或交流障礙;不愿配合,無法進(jìn)行有效溝通的患者。176例患者均為女性,其中≤30歲16例,＞30～60歲140例,＞60歲20例;初中及以下文化程度88例,中?；蚋咧?2例,大專及以上26例;未婚8例,已婚157例,離婚、喪偶或分居11例;月收入＜2 000元118例,2 000～5 000元53例,＞5 000元5例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

調(diào)查問卷分為兩部分。第一部分為一般資料調(diào)查表,包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況等;第二部分為IDA量表[5],包括4個(gè)維度共18個(gè)條目,其中5個(gè)條目評(píng)定抑郁,5個(gè)條目評(píng)定焦慮,4個(gè)條目評(píng)定激惹內(nèi)心體驗(yàn),4個(gè)條目評(píng)定激惹外顯表現(xiàn),每個(gè)條目均按0～3級(jí)評(píng)分。IDA量表各維度總分等級(jí)意義見表1[3]。有研究[6]對(duì)該量表的信度進(jìn)行測定,結(jié)果表明IDA各分量表的重測信度為0.488～0.761,4個(gè)分量表的條目得分與各分量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.360～0.810,內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′α為0.419～0.769,各分量表的折半相關(guān)系數(shù)為0.427～0.639,可以看出IDA量表具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性和內(nèi)容一致性,符合心理計(jì)量學(xué)的要求。另外,效度檢測的結(jié)果顯示,IDA各分量表與SAS、SDS間的相關(guān)系數(shù)在大學(xué)生和抑郁癥患者中為0.400～0.776,表明IDA各分量表的聚合效度較好[6]。

表1 IDA量表各維度總分等級(jí)定義方法 (分)

1.2.2 調(diào)查方法

問卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,由研究者本人進(jìn)行資料收集。術(shù)后1～5個(gè)月的資料均為自填式問卷,調(diào)查集中在病房進(jìn)行,由患者本人在無其他干擾的情況下親自填寫;術(shù)后6個(gè)月至2年間的患者資料一部分在患者回院復(fù)查時(shí)通過自填式問卷完成,其他資料則通過信件、E-mail、電話等方式進(jìn)行收集。調(diào)查時(shí)及時(shí)對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及不合格之處進(jìn)行確認(rèn)、填補(bǔ)和修改。本研究共發(fā)放問卷176份,回收有效問卷176例,有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 乳腺術(shù)后患者的疾病情況

乳腺術(shù)后患者的疾病情況見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者的疾病情況 (n=176)

2.2 乳腺癌術(shù)后不同階段患者的抑郁、焦慮、激惹情況

乳腺癌術(shù)后患者抑郁得分(5.41±1.08)分,焦慮得分(6.05±1.82)分,內(nèi)向性激惹得分(2.83±0.76)分,外向性激惹得分(3.47±1.04)分;不同階段患者抑郁、焦慮、激惹得分情況見表3,不同階段患者各維度等級(jí)分布情況見表4。

表3 乳腺癌術(shù)后不同階段患者各維度得分情況 ±s,分)

表3 乳腺癌術(shù)后不同階段患者各維度得分情況 ±s,分)

項(xiàng)目 術(shù)后住院期間(n=48)出院后到術(shù)后1個(gè)月(n=38)術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月(n=55)術(shù)后6個(gè)月到2年間(n=35)抑郁 5.87±1.76 5.29±1.06 5.71±1.71 4.46±1.33焦慮 6.50±1.63 5.26±1.05 6.47±1.29 5.60±1.67內(nèi)向性激惹 2.71±0.78 2.58±0.77 3.47±0.80 2.26±0.68外向性激惹 3.12±1.87 3.24±0.87 3.93±0.91 3.49±1.04

表4 乳腺癌術(shù)后不同階段患者各維度等級(jí)分布情況 [例(%)]

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后患者不同階段的抑郁總分及等級(jí)情況

由表3可知,乳腺癌術(shù)后患者的抑郁得分為(5.41±1.08)分,術(shù)后住院期間的抑郁總分值最高,出院到術(shù)后1個(gè)月抑郁的程度有所下降,而術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月,抑郁程度再次回升,術(shù)后6個(gè)月到2年間降至較低水平。表4顯示,乳腺癌術(shù)后患者的抑郁等級(jí)以臨界值居多(40.3%),其次為嚴(yán)重(31.8%),說明抑郁是乳腺癌術(shù)后患者所面臨的一個(gè)重要心理問題,特別是對(duì)于術(shù)后住院期間和術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月期間,嚴(yán)重抑郁的患者均占到了30%以上。乳腺癌術(shù)后患者的第1次化療一般是在術(shù)后住院期間進(jìn)行,而第6次化療一般在術(shù)后第6個(gè)月進(jìn)行,程然等[7]研究結(jié)果顯示,在第1次化療前患者患者抑郁最嚴(yán)重,第6次化療前最輕,與本研究結(jié)果基本一致。本研究的術(shù)后住院期間包括手術(shù)及第1次化療,在此期間,患者因身體形象的改變,以及擔(dān)心病檢結(jié)果,包括后續(xù)的化療、放療等,此期的抑郁程度最高。出院到術(shù)后1個(gè)月,抑郁程度的下降,可能歸因于患者休息環(huán)境的改善,加上家人及朋友的心理支持,有助于疾病的恢復(fù),在心理適應(yīng)方面有很好的促進(jìn)作用。在此期間會(huì)有第2次化療,由于患者已經(jīng)接觸過化療,身體及心理都有了較充分的準(zhǔn)備,因此心理狀態(tài)較為穩(wěn)定。反復(fù)的化療和放療會(huì)引起一系列副反應(yīng)并逐漸加重,胃部不適、白細(xì)胞降低、脫發(fā)、肝功能減退均會(huì)引起乳腺患者身心的不適感,而這些治療集中于術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月間,因此抑郁程度又有所上升,這與李桂蘭等[8]研究結(jié)果一致,提示抑郁是接受放療后的一個(gè)顯著性心理問題。到本研究的第四階段,即術(shù)后6個(gè)月到2年間,患者的抑郁程度是最低的。此時(shí)期患者已對(duì)病情、療效了解得較為全面,已經(jīng)親身經(jīng)歷了放化療的不良反應(yīng),抑郁程度降至最低,但對(duì)病情未來的情況尚不確定,其抑郁總分均值為4.46分,在IDA量表抑郁維度的邊界值4～6分之間[9],仍應(yīng)注意該時(shí)間段的心理情況。與閆淑英等[10]的研究結(jié)果相同,此時(shí)期是心理狀態(tài)極易發(fā)生改變的時(shí)期。作為乳腺癌術(shù)后患者心理護(hù)理的提供者,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)術(shù)后第一階段的心理疏導(dǎo),滿足患者的心理需求,以幫助患者達(dá)到良好的心理適應(yīng)。對(duì)于術(shù)后6個(gè)月至2年間,仍應(yīng)關(guān)注患者的心理變化,使其心理狀況向好的方面轉(zhuǎn)變。

3.2 乳腺癌術(shù)后患者不同階段焦慮總分及等級(jí)的變化情況

由表3可知,乳腺癌術(shù)后患者的焦慮得分為(6.05±1.82)分,術(shù)后住院期間和術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月間的焦慮總分值最高。表4顯示,乳腺癌術(shù)后患者的焦慮等級(jí)臨界值占(39.2%),嚴(yán)重占(18.2%),其中,術(shù)后住院期間和術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月間存在焦慮的患者超過60%,所以焦慮也是乳腺癌術(shù)后患者所面臨的重要心理問題之一。盧原等[11]應(yīng)用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問卷(minnesota multiphasie personality inventory,MMPI)調(diào)查乳腺癌患者,顯示乳腺癌患者比一般人具有焦慮、緊張等個(gè)性特征。本研究中第一階段術(shù)后住院期間,患者因擔(dān)憂手術(shù)切口創(chuàng)面的疼痛及愈合情況、家屬的支持態(tài)度、經(jīng)濟(jì)情況等多方面原因,這段時(shí)間的焦慮水平是最高的,Mastuoky等[12]對(duì)74名惡性腫瘤患者的研究指出,與惡性腫瘤相關(guān)的一些闖入性思維使得患者有更高的焦慮傾向;第二階段出院后至術(shù)后1個(gè)月,沒有了醫(yī)院陌生環(huán)境的應(yīng)激,休息得到改善,患者的焦慮程度得到改善;第三階段術(shù)后2個(gè)月至術(shù)后5個(gè)月,化療反應(yīng)導(dǎo)致的反復(fù)頻繁嘔吐、放療所致的疼痛,會(huì)讓患者焦慮的程度再次攀升,甚至接近于第一階段,部分研究表明,情緒焦慮緊張比情緒正常時(shí)血小板攝取游離5-羥色胺低,同時(shí)可加重化療副反應(yīng)[13];第四階段,化療放療的結(jié)束,患者自身覺得堅(jiān)持配合了各項(xiàng)治療,所以焦慮癥狀出現(xiàn)緩解。在術(shù)后的第一階段和第三階段,加強(qiáng)宣教,使患者盡可能的避免情緒緊張,以免加重焦慮癥狀。

3.3 乳腺癌術(shù)后不同階段內(nèi)向性激惹總分及等級(jí)變化情況

由表3可知,乳腺癌術(shù)后患者的內(nèi)向性激惹均分為2.83,術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月的內(nèi)向性激惹總分值最高。表4顯示,乳腺癌術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月的患者的內(nèi)向性激惹等級(jí)以臨界值居多(36.4%),其次為嚴(yán)重(16.4%),說明內(nèi)向性激惹是乳腺癌術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月的患者需要關(guān)注的心理問題之一。術(shù)后住院期間,患者內(nèi)向性激惹總分較高,此階段患者對(duì)術(shù)后上肢的擺放及腫脹都不適應(yīng),對(duì)后期治療的陌生,不完全了解放療、化療的相關(guān)知識(shí),容易片面夸大其副反應(yīng),這段期間患者的內(nèi)向性激惹得分是較高的。國內(nèi)研究[14]表明進(jìn)行激惹因子的測評(píng),有利于評(píng)估患者的激惹情緒和潛在的暴力傾向。激惹癥狀多發(fā)生在精神癥狀活躍期,患者深感疾病痛苦,前途無望,可出現(xiàn)自殺行為[15]。對(duì)于出現(xiàn)抑郁及焦慮癥狀患者,除進(jìn)行抗抑郁藥物治療外,必須重視抗焦慮藥物的及時(shí)使用以及有效的心理治療,降低自傷自殺等內(nèi)向性激惹癥狀的發(fā)生率[16]。乳腺癌術(shù)后患者必須經(jīng)歷反復(fù)的化療過程,身心的痛苦,可以導(dǎo)致內(nèi)向性激惹癥狀的加劇。在術(shù)后住院期間及術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月,應(yīng)加強(qiáng)觀察患者的行為,避免自殺、自傷等行為。

3.4 乳腺癌術(shù)后患者不同階段外向性激惹總分及等級(jí)的變化情況

由表3可知,乳腺癌術(shù)后患者的外向性激惹分為3.47分,其中術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月的外向性激惹總分值最高。表4顯示術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月的患者存在外向性激惹的占45.5%,說明內(nèi)向性激惹是乳腺癌術(shù)后2月到第5個(gè)月的患者需要關(guān)注的心理問題之一,要采取相應(yīng)的措施使患者有更好的心理適應(yīng)。結(jié)果可見,處于術(shù)后2個(gè)月至5個(gè)月,患者的外向性激惹總分均值最高,國外研究表明睡眠問題是一個(gè)因果因素,是可導(dǎo)致行為的反應(yīng)性攻擊和暴力,缺乏睡眠的患者,存在進(jìn)攻、易怒和敵意,而治療睡眠障礙可以減少攻擊性和有問題的行為。一般睡眠不好的患者不會(huì)引發(fā)實(shí)際的物理攻擊,但患者本身存在精神癥狀,容易導(dǎo)致進(jìn)攻性行為。這種行為的機(jī)制是由于睡眠不足負(fù)面影響前額葉皮質(zhì)功能,導(dǎo)致患者情緒失去控制,引起攻擊性沖動(dòng),其他潛在的有關(guān)機(jī)制跟下丘腦-垂體-腎上腺軸相關(guān)聯(lián),個(gè)體變異通過神經(jīng)系統(tǒng)放大其攻擊效應(yīng)[17]。術(shù)后2個(gè)月到5個(gè)月對(duì)于乳腺癌患者來說,是化療及放療的集中階段,國外學(xué)者Spraggs等[18]表明拉帕替尼會(huì)引起藥物性肝損傷,近期印度的前瞻性研究顯示使用蒽環(huán)類化療藥的乳腺癌患者,其肝臟毒性發(fā)生率高達(dá)30.4%[19],化療藥物的代謝通過肝臟來完成,經(jīng)過反復(fù)的化療,會(huì)對(duì)肝臟有嚴(yán)重的損害,肝功能較差的患者易怒、易失眠,再加之頻繁嘔吐,嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量,這些都是引起此階段外向性激惹總分升高的因素。由此可見,對(duì)乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)加強(qiáng)睡眠情況的觀察,達(dá)到改善患者心理狀態(tài)的目的。

4 結(jié)論

綜上所述,乳腺癌術(shù)后各階段患者均存在著一定程度的心理問題。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者心理狀況的關(guān)注,特別是術(shù)后2個(gè)月至5個(gè)月間。在發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀時(shí),我們應(yīng)警惕患者是否伴有內(nèi)向性激惹或外向性激惹癥狀,避免患者出現(xiàn)自傷、自殺或攻擊性行為。另外,還應(yīng)對(duì)各階段較為顯著的心理問題給予針對(duì)性的護(hù)理措施,以利于乳腺癌術(shù)后患者心理狀況有良好的適應(yīng)過程。

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